Plantearán etiquetar remedios para niños tras error en Hospital Saint Bois.

No es la primera vez que se le suministra un medicamento erróneo a un niño; por este motivo las autoridades del Ministerio de Salud Pública (MSP) convocarán en los próximos días a los representantes de la industria farmacéutica que producen remedios para esta población. El objetivo será definir un nuevo sistema de etiquetado que permita identificar y distinguir aquellos fármacos que son similares en su presentación comercial.

El director general de la Salud, Jorge Quian, informó a El País que se mantendrán conversaciones con la Comisión de Seguridad del Paciente (Cosepa) y con los laboratorios de medicamentos para niños "para tratar de que los mismos tengan un dispositivo especial, un anuncio en la caja", agregó.

Es que por un error en la dispensación de Mulsiferol 100.000 UI/ 10 ml —vitamina D3— en la farmacia del Hospital Saint Bois, 233 niños recibieron una sobredosis del fármaco que era para adultos, lo que en algunos casos determinó su internación.

Quian indicó que en este caso particular, el Mulsiferol viene presentado de una forma muy similar al Viosterol; "en las pautas de la Academia de las que yo mismo participé cuando era profesor de la Facultad de Medicina dice: Mulsiferol ocho gotas y Viosterol ocho gotas".

El director de Salud agregó que el llamado a los laboratorios "es una novedad". "Estamos preocupados por el error en la suministración del fármaco, de eso tenemos que aprender para que no se repita", puntualizó.

La única persona encontrada responsable del error por las autoridades de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) fue la química farmacéutica que ya fue separada del cargo.

Según un informe reservado de ASSE al que accedió El País, el centro de salud no compró el complejo vitamínico D3 que fija el calcio en su versión para niños durante cuatro meses (marzo, abril, mayo y junio) de este año y, en su lugar, suministró el que es indicado para pacientes adultos.

Como consecuencia, de 233 niños que recibieron mal el medicamento, 26 presentaron altos niveles de calcio en sangre (hipercalcemia), cuatro permanecieron internados —uno con nefroesclerosis que es la presencia de calcio en riñones— y 73 recibieron control ambulatorio.

La pediatra y nefróloga, Margarita Halty, dijo a El País que "es un peligro" que no se distingan los medicamentos ya que al variar en su dosis, deberían ser presentados de diferentes formas.

El medicamento destinado a los niños era Mulsiferol en gotas y no en emulsión como finalmente los funcionarios de la farmacia suministraron a los pacientes.

En este caso, ni personal del centro de salud ni los padres o tutores de los niños pudieron distinguir el fármaco dado que presentaban características similares en su estética exterior.

El caso ya derivó en una investigación administrativa que determinó la separación del cargo de la responsable de la farmacia y otra de la Cosepa que aún no finalizó.

Mientras tanto, la familia de una beba de tres meses de edad, intoxicada con vitamina D3 presentó una denuncia penal contra ASSE. Es muy probable que la familia también inicie una demanda civil contra dicho organismo. La denuncia sobre eventuales lesiones graves a la bebé ingresó en el Juzgado Penal de 5° Turno.

N. GONZÁLEZ KEUSSEIAN

MEDIDA PREVENTIVAN. GONZÁLEZ KEUSSEIAN