Anestesistas: el oficio de hacer dormir

21/02/2016, 05:29

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Vocación, dedicación, angustias y beneficios de una especialidad que gana notoriedad cuando hay conflicto. Entre la vida y la muerte.

DANIELA BLUTH

Salvo la primera cirugía del día, el resto suele comenzar con retraso. La operación de Juan (el nombre fue cambiado para esta nota), oriundo de Treinta y Tres, está agendada para las 17.30 horas de un lunes en el que no se habla de otra cosa que de la llegada de los Rolling Stones a Uruguay. Tiene un tumor maligno en el cerebro que hay que extirpar. Media hora antes el block está listo. El paciente también. Los primeros en mover los engranajes son los anestesistas Gustavo Grunberg y Elena Vignoli. Junto con las nurses y enfermeras preparan a Juan, los instrumentos, los medicamentos y los impresionantes aparatos de monitoreo. Su presencia se impone en un ambiente donde el blanco predomina. En la sala de espera, el equipo de cirujanos encabezado por Pablo García Podestá aguarda la orden de largada, que llega unos minutos más tarde.

Acostado en la camilla, cubierto por una manta térmica y una amplia sábana celeste, Juan está tranquilo. "¿Miedo? No, esto es lo que hay que hacer", dice antes de que empiece el procedimiento. Conoce su diagnóstico, sin demasiados detalles. Y ya pasó por una operación, hace algunos años, de un quiste hidático. Debajo del gorro se asoma su pelo entrecano. Aparenta más de los 59 años que tiene. Apenas unos segundos después, aplicación de propofol mediante, está dormido e intubado. Toda la actividad de su organismo ahora se sigue por monitores.

En la sala de operaciones, anestesistas y cirujanos forman un binomio inseparable. Lo que uno hace, repercute en la acción del otro. Y viceversa. "Pero la mayoría de la gente pregunta quién lo va a operar, no quién lo va a dormir", bromea uno de los anestesistas del equipo. Es que esta especialidad de la medicina, que en Uruguay cuenta con unos 400 profesionales, suele desarrollarse sobre un manto de bajo perfil que solo se desdibuja cuando hay conflictos políticos y salariales (ver página 2). Allí sí, todos preguntan por ellos, ironizan.

Mediáticos o no, los anestesistas juegan un rol fundamental en toda intervención quirúrgica, por menor o corriente que sea. Su tarea consiste en inducir al paciente de una forma abrupta a un coma reversible. "Y poder manejar todo lo que pasa en el organismo durante la cirugía para que la persona se despierte sin consecuencias, estable, y de la misma forma en que se durmió", explica el anestesiólogo Neder Beyhaut, presidente de la Sociedad de Anestesiología del Uruguay (SAU) e integrante del Sindicato Anestésico Quirúrgico (SAQ).

En ese sentido, la ciencia ha ayudado. Si en el mundo los grandes avances de la ingeniería aplicada a la medicina se dieron en los años 90, en Uruguay se empezaron a aplicar a partir del 2000. Hoy, la apuesta es que el paciente esté dormido para que no recuerde y analgesiado para no sentir dolor. "El momento quirúrgico siempre es una instancia de mucho estrés, por eso se usan drogas que cuidan su inmunidad", dice el anestesista William Baptista. "Ahora sabemos exactamente cuánto le estamos dando de drogas anestésicas, midiendo su concentración en sangre y sobre todo su acción en el cerebro. Ya no es miligramo/kilo y para todos igual, como antes. Es distinto dormir un niño de dos años, una persona de 30 o un adulto mayor", sostiene Clarisa Lauber, jefa del servicio de anestesia pediátrica del Hospital Pereira Rossell. A lo que Beyhaut agrega: "La seguridad del paciente no es solo nuestra obligación, mas bien es nuestra obsesión". El avance en ese sentido queda demostrado en la disminución de la mortalidad, que es una cada 50.000 a 100.000 operaciones. Pero eso hoy ya "no alcanza" para hacer "una buena práctica anestésica", coinciden.

En mutualistas y hospitales, cada block cuenta con un equipo —que vale unos 50 mil dólares— con monitores para medir la profundidad anestésica y sistemas de infusión que indican la dosis exacta que hay que pasar según el peso, el género, la talla y el momento. Allí están puestos los ojos de los anestesiólogos durante la operación.

Una hora después de comenzar, Juan está sumergido en un sueño profundo. Se respira olor a quemado y tranquilidad. Su actividad cerebral está debajo del 50%, como debe ser para poder operar. "Ahora todo lo que sabés del paciente lo sabés a través de los monitores", dice Grunberg, con varias pantallas adelante. Oculto debajo de las sábanas, de Juan apenas se ven los dedos de los pies y un pedazo de su cráneo, sobre el que trabajan tres cirujanos. La extracción de un tumor puede demorar entre dos y ocho horas. "A muchos colegas no les gusta porque es una cirugía muy larga, a mí justamente me gusta por eso", dice el anestesista.

En Uruguay se hacen 160.000 anestesias en block quirúrgico al año. A esa cifra hay que sumar una cantidad similar de anestesias ambulatorias, para tomografías y resonancias, estudios digestivos endoscópicos y biopsias, procedimientos en los cuales el paciente debe dormirse, entrar en coma, a los pocos minutos despertarse y estar en condiciones de irse para su casa tan bien como llegó al sanatorio. "Y nosotros estar seguros de que no le va pasar nada por haber estado en coma", advierte Beyhaut. Además, esta disciplina se encarga de calmar dolores agudos y crónicos, e integran las unidades de cuidados paliativos para "ayudar al buen morir".

En un país donde el presidente es médico y hubo dos ministros de Salud Pública anestesistas —Antonio Cañelas y Tabaré González—, Beyhaut se jacta de que en casi todas "las grandes mutualistas", los jefes de block quirúrgico son anestesiólogos. Además son integrantes habituales de la Comisión de Seguridad del Paciente (Cosepa), entidad obligatoria en las instituciones.

Adrenalina.

Obtener la especialidad es un camino largo, al que se llega sobre los 30 años. A la carrera de medicina, que en promedio lleva siete años y medio (sin perder ningún examen), hay que sumar unos cuatro años de residentado, al que se accede por concurso. Esta prueba, anónima y abierta a todos aquellos que tenga el título de grado, se puede dar hasta tres veces. La mayoría rinde más de una vez. Baptista la dio dos veces: "Fue en el año 2000, tenía una hija chica y trabajaba en una ambulancia. Estás en una edad en la cual ya tenés hijos y tenés que trabajar, ponerte a estudiar... es muy complicado". Terminar la residencia es sinónimo de ser un "anestesista básico", no idóneo para actuar en cirugías complejas, como la cardíaca o pulmonar, con recién nacidos o de transplante. "Todo eso requiere más especialización".

La anestesia no es una especialidad con mucha visibilidad en la carrera. La mayoría de los estudiantes entra en contacto con ella cuando son internos, no antes. A los 33 años, Ronnie Henderson pertenece a las nuevas generaciones. "La elegí porque quería adrenalina. Estaba entre hacer CTI o anestesia, porque buscaba una especialidad de riesgo", cuenta. Hoy, un año y medio después, a veces se cuestiona la vida entre guardias, llamadas los fines de semana y jornadas interminables. "Pero nunca voy de malhumor a trabajar, una vez que entro se me pasa todo".

Según datos de 2015, en Uruguay hay 12 anestesiólogos cada 100.000 habitantes. La mayoría (76%) trabaja en más de dos instituciones. Alrededor de 50% se desempeña en lo público y lo privado, pero "son muy pocos los que viven exclusivamente de la parte pública", coinciden Beyhaut y Baptista. ¿La razón? El sueldo: en el sector público se gana un tercio que en el privado. Ese escenario lleva a que en salud pública 70% de la tarea de anestesia la cubra gente que no está recibida, sino que cursa el residentado. Ese 70% se transforma en 100% en las guardias nocturnas y los fines de semana, que es cuando ocurren las emergencias. "Si vas a atenderte en un hospital público un fin de semana, seguramente te haga la anestesia un joven estudiante con dos o tres años de aprendizaje, que va a resolver la situación como pueda", señala Beyhaut.

Dentro del quirófano hace frío. Un reloj de pared marca el paso del tiempo. Dos luces cialíticas ayudan la visión y la concentración de los cirujanos. Hay tachos para residuos, mesas tapizadas de instrumentos y un par de sillas de plástico verde. El tumor, del tamaño de una ciruela, está casi desprendido. A los pocos minutos sale por completo. Una nurse lo coloca en un frasco para analizar. Los anestesistas reponen los medicamentos y modifican las dosis. Comienza la última etapa de la operación. Curaciones y una sutura en línea recta.

Si la cirugía es programada, el proceso se da con una cuota de mecánica y otra de tranquilidad. El vértigo, en general, llega con las emergencias. Allí, con los imprevistos o las complicaciones, es cuando el frío les corre por la espalda. "La mayoría de las veces el intervencionismo es terriblemente simple, pero se puede transformar en simplemente terrible", resume Beyhaut. Esas instancias son las que los obligan a estar tan preparados. "No hay enemigo chico, cualquier cirugía se puede complicar".

Para que el binomio cirujano-anestesista funcione se requiere, sobre todo, destreza y temple. "Una técnica se puede aprender en tres meses, pero hacen falta 30 años para saber cuándo no hay que hacerla. Para eso hay que estudiar toda la vida", dice el cirujano Pablo Rodríguez. "¿Qué otra actividad humana hay en la que vos estés parado trabajando y sudes como si hubieras corrido 30 kilómetros? ¡Lo más parecido a esto es ser piloto!", compara. La formación continúa toda la vida y, en general, exige capacitación en el exterior. Hay que irse, pero también hay que volver.

Además, estas disciplinas médicas llevan horas de quirófano. "No se puede mantener la destreza que requiere una cirugía operando 50 pacientes por año… Tendrían que ser entre 200 y 300 procedimientos. Eso es importante, es otro sistema que tenés que estar alimentando y manteniendo", coinciden. En Uruguay, un país pequeño con poca variedad de casos, la capacitación en el exterior es, casi, una obligación.

La de Juan fue una intervención rápida. Sobre las 20 horas la herida ya está cerrada. Unos 15 minutos después empieza a despertar. "Es una cirugía cotidiana, la desgracia es lo que tiene. Sabés que la operación no lo va a curar", explica el neurocirujano Pablo García Podestá. Cuando despierte, Juan irá al CTI y no sentirá dolor.

La muerte es una presencia constante dentro del block. En el acervo médico es conocida la frase: "La intervención sucede con horas de tranquilidad, minutos de pánico y segundos de terror". Y aunque prima la distancia profesional, siempre hay algún caso que los acompaña hasta su casa. "Porque tuviste una complicación, porque pensás en su enfermedad, porque sabés que mientras estás en tu casa hay alguien que tiene dolor o está sufriendo...", dice Beyhaut.

Así las cosas, los principales "problemas" de los anestesistas no tienen que ver con su remuneración sino con las "características" de la especialidad. Según investigaciones locales e internacionales, es una de las disciplinas que registra más alto índice de estrés, síndrome de burnout, suicidios y adicciones. Según el anestesista Gustavo Calabrese, dedicado a estudiar el riesgo profesional de anestesiólogos en América Latina, el estrés laboral "es un componente de la vida cotidiana" que resulta del esfuerzo "por mantener el equilibrio para sobrevivir en un mundo acelerado, hostil, imprevisible e injusto".

Consultados por Domingo, cirujanos y anestesistas suman como una de las principales fuentes de estrés "la no pertenencia" del tiempo. "Vos podés trabajar toda la semana, pero cuando te llaman por una complicación se te cae el mundo abajo. Hay una parte de tu vida que no dominás", explica el cirujano Marcelo Laurini. Los anestesistas, por su parte, están entre los médicos menos a gusto con la vida que llevan pero más satisfechos con su trabajo. "Muy pocos se arrepienten, el índice de abandono es muy bajo", señala Baptista. Eso, dicen, es lo que se llama vocación.

Un beneficio para unas pocas.

La analgesia del parto o peridural, también es una de las técnicas que realizan los anestesiólogos. "Pero a este beneficio y confort acceden solo las que pueden pagarlo", dice Neder Beyhaut, presidente de la Sociedad de Anestesiología. En 2014, cuando en Uruguay hubo 49.967 nacimientos, de los cuales 26.706 fueron partos, solo accedieron a la peridural (que sale unos $ 30.000) unas 1.500 mujeres del sistema privado y 500 del público. "En los países que tienen la analgesia del parto cubierta por los sistemas de salud, la mitad de las embarazadas la piden". En el interior, no hay analgesia del parto en ningún centro público.

Salarios y dedicación que siempre dan que hablar.

La palabra conflicto aparece íntimamente ligada al nacimiento del Sindicato Anestésico Quirúrgico (SAQ) y su relación con el Sindicato Médico del Uruguay (SMU).

El SAQ, integrado por alrededor de 2.100 cirujanos y anestesistas, se constituyó en 1993 como gremio independiente del SMU, con el que se ha enfrentado en reiteradas oportunidades por diferencias en las negociaciones salariales ante los ministerios de Salud Pública y Trabajo.

La crisis más reciente ocurrió en noviembre de 2015, cuando el gremio resolvió un paro por cinco días que, tras lograr un acuerdo con el Poder Ejecutivo, quedó sin efecto. Los criterios de remuneración y la creación de cargos de alta dedicación para varias especialidades fueron los puntos en los que no había consenso.

Según datos de 2014 divulgados por Búsqueda tras un pedido de acceso a la información al Ministerio de Salud Pública, el salario promedio de un anestesista es de $155.618 en Montevideo y $193.406 en el interior. El SAQ no coincide con esas cifras pero prefiere no divulgar los datos de la remuneración por entender que "es inmiscuirse en el ámbito privado de cada profesional".

EN LA HISTORIA.

De eter, monjas y ciencia.

El 16 de octubre de 1846 el Massachusetts General Hospital, en Estados Unidos, fue el escenario de la primera aplicación de una anestesia en el mundo. El doctor Warren extirpó, sin dolor, un pequeño tumor vascular del cuello. Y el procedimiento fue noticia. Hasta hoy, cada 16 de octubre se conmemora el Día del Anestesiólogo.

Siete meses después de esa fecha histórica, el 2 de mayo de 1847, en Uruguay, un artillero de la plaza sufrió una extensa herida en la mano y el brazo derecho. Una vez trasladado al Hospital de Caridad (hoy Maciel), se decidió amputar el miembro y experimentar con la anestesia. El encargado fue el doctor Patricio Ramos, quien preparó un dispositivo similar al utilizado en Massachusetts, que consistía en una vejiga conectada a una boquilla de vidrio que en su interior contenía una onza de éter sulfúrico. El paciente, que inhaló profundamente, no llegó a quedar dormido pero manifestó que no había sentido dolor. Esa fue la primera anestesia del Río de la Plata y, probablemente, también en América del Sur.

Durante 1847, el doctor Adolfo Brunel, asistido por su colega Ramos, realizó 12 intervenciones bajo anestesia etérea. Sin embargo, la tasa de incidentes y fracasos todavía era alta. A la excesiva secreción de mucosidades, tos y agitación, se sumaba la no obtención de la adecuada insensibilidad y también la muerte.

A finales de ese año, en Edimburgo, se hizo pública una investigación con otra droga: el cloroformo. Su inhalación era mucho más potente que la del éter sulfúrico y no presentaba algunos de sus inconvenientes.

El 11 de febrero de 1848, el cirujano Fermín Ferreira realizó una operación de fimosis bajo anestesia clorofórmica, manteniendo una esponja empapada en la droga delante de la nariz y boca del paciente. El resultado fue calificado de "muy satisfactorio".

Por aquel entonces se hablaba de una muerte cada mil o dos mil cloroformizaciones.

A poco más de 50 años de la primera anestesia general, se realizó la primera raquídea, en Alemania.

En aquellos años las anestesias las realizaban los practicantes internos o, como en el caso del Hospital de la Caridad, las hermanas religiosas.