Dr. Ruben R. Santana Alfonso

Neuropediatra de la UCM

Las convulsiones son movimientos anormales que se inician de modo súbito y que pueden ocurrir en el niño en cualquier edad. Siempre constituyen un hecho dramático sobre el entorno familiar. Existen una diversidad de causas que las producen. Si bien la crisis en su expresión clínica es la misma, deben distinguirse las convulsiones febriles de la epilepsia porque tienen diferente significado etiológico y diferente pronóstico.

CONVULSION FEBRIL. La denominada convulsión febril simple o benigna es tan frecuente que la sufren, en algún momento de su vida, el 5% de los niños menores de 5 años. Se caracteriza por ocurrir entre los 6 meses y 4 años de edad cuando ocurre un ascenso brusco de temperatura que tiene lugar en el curso de una enfermedad infecciosa. Estas convulsiones suelen ser generalizadas, breves, y no dejan secuelas neurológicas.

Puede que no existan antecedentes familiares por falta de manifestación del sufrimiento, pero hay evidencia de que existe una predisposición genética para sufrirla.

Los procesos infecciosos que más frecuentemente están involucrados en el ascenso brusco de la temperatura son: la otitis, la neumopatía aguda y la infección urinaria. Las convulsiones se ven en infecciones bacterianas aunque es más frecuente observarlas en infecciones virales.

El planteo diagnóstico de la convulsión febril simple debe hacerse luego de descartar procesos que afecten el sistema nervioso en forma focal o difusa.

Existen distintos elementos que inducen a pensar en una lesión cerebral antes que en una convulsión febril:

la existencia de antecedentes personales de afecciones que causan lesiones cerebrales, como una meningoencefalitis;

la duración de las crisis por un período mayor a 20 o 30 minutos;

la unilateralidad que afecta a un hemicuerpo;

la persistencia de fenómenos posteriores a la crisis.

La asociación de convulsiones y fiebre obliga a descartar procesos infecciosos o inflamatorios intracraneanos como: meningo-encefalitis, abscesos, trombosis venosas o arteriales, síndrome de Reye.

TRATAMIENTO. Mientras que el médico acude, el familiar debe iniciar las medidas antitérmicas: baño de inmersión, paños fríos en cabeza, axilas e ingles, y administración de antipiréticos. Es habitual que las convulsiones febriles benignas cedan antes de que llegue la emergencia médica.

La administración de fármacos inyectables, antipiréticos y/o de efecto anticonvulsivo siempre serán de decisión médica por discernimiento de la situación de cada caso en particular.

Ante la primera crisis convulsiva febril simple no suele indicarse un tratamiento ulterior de anticonvulsivantes de sostén. La conducta debe limitarse a la orientación de los padres sobre las medidas que han de tomar, previniendo los traumatismos y bajando la temperatura corporal. En caso de que se reitere el episodio de convulsión febril, se recomienda comenzar y mantener fármacos anticonvulsivos durante el período de más frecuentes recidivas hasta los cinco o seis años de edad.

EVOLUCION. Las convulsiones febriles simples tienen un pronóstico favorable en su evolución natural aunque pueden sufrir complicaciones dejando secuelas como epilepsia, retardo mental y trastornos motores. Ocurren en pocos casos en pacientes internados con convulsiones febriles prolongadas. En el 80% de las convulsiones febriles simples el estudio electroencefalográfico (EEG) es normal. En el 20% restante las alteraciones se deben diferenciar de formas particulares de epilepsia.

Para considerar una crisis de convulsión febril no benigna hay dos grupos de factores de riesgo según la edad:

NIÑOS MENORES

Historia de epilepsia en padres o hermanos;

Electroencefalograma con alteraciones definidas;

Crisis múltiples (más de 1 en 24 horas);

Repetición de las convulsiones febriles simples;

Los niños menores de un año que sufren en algún momento convulsiones febriles.

NIÑOS MAYORES

Crisis de duración mayor de 15 minutos;

Crisis focales;

Anormalidad neurológica previa.

IMPORTA SABER

La naturaleza de la enfermedad epiléptica y su pronóstico, eliminando diferentes mitos que existen en torno a la epilepsia.

La importancia de evitar factores desencadenantes, si se han demostrado, y factores precipitantes de las crisis como por ejemplo, la privación de sueño, la hiperventilación y la televisión o los videojuegos en niños con fotosensibilidad.

El tipo de vida y actividad que puede realizarse hasta haber conseguido suprimir las crisis y a posteriori. El tratamiento permitirá a la mayor parte de los niños desarrollar una vida normal.

El adolescente debe evitar el alcohol pues induce crisis epilépticas, reduce la eficacia de algunos fármacos y aumenta la toxicidad de otros.

Las peculiaridades del fármaco seleccionado.

La importancia del cumplimiento minucioso del tratamiento, advirtiendo de las consecuencias de olvidar las tomas, adaptándolas al horario escolaro a las comidas principales, reduciéndolas al menor número posible de tomas.

La posibilidad de interacciones con otros fármacos.

El carácter prolongado del tratamiento.

La epilepsia consiste en un conjunto de síntomas de aparición brusca y reiterada que traducen la descarga anormal, excesiva, de neuronas de diferentes lugares del cerebro.

Se distingue la llamada epilepsia-enfermedad (esencial o idiopática) de la epilepsia-sintomática. La segunda traduce otra enfermedad del sistema nervioso central (SNC) como por ejemplo un tumor, un absceso o una lesión cerebral postraumática. La reiteración de las crisis suele expresar una epilepsia-enfermedad.

La electroencefalografía confirma la crisis mostrando la descarga eléctrica simultánea de un grupo de neuronas, que normalmente no lo hace en forma simultánea. En caso de plantearse una epilepsia-sintomática, el médico debe determinar su causa.

Distintas alteraciones del medio interno de origen metabólico o tóxico pueden hacer a la neurona más excitable para determinar su descarga. El mismo efecto puede ser determinado por procesos que afectan a la neurona de modo mecánico-local, como por ejemplo, diferentes lesiones cerebrales de origen vascular, inflamatorio o traumático.

TRES GRUPOS. La epilepsia-enfermedad o esencial es la que se produce sin que puedan comprobarse alteraciones desencadenantes. Su frecuencia disminuyó al mejorar el diagnóstico de diferentes mecanismos determinantes, sin embargo se mantiene un grupo de pacientes en los cuáles existe una hiperexcitabilidad basal de las neuronas. Según su etiología se reconocen tres grupos:

Prenatales: enfermedades hereditarias del sistema nervioso central y del metabolismo.

Connatales o perinatales: lesiones cerebrales y alteraciones metabólicas secundarias al parto. Del mismo modo que en las prenatales, puede manifestarse tardíamente.

Posnatales: traumatismos craneoencefálicos, infecciones del sistema nervioso central, causas vasculares, metabólicas, tóxicas, tumorales.

Las manifestaciones clínicas dependen del sector del cerebro en que se origine la descarga de las neuronas. Las sacudidas musculares o convulsiones sólo aparecen si la descarga se origina o si llega a las neuronas motoras; en otros casos, la sintomatología depende del área afectada.

TRATAMIENTO. La epilepsia causa limitaciones escolares y sociales, y altera la calidad de vida en la medida que se retrase el tratamiento antiepiléptico. El tratamiento tardío también aumenta la dificultad para controlar las crisis. Por ese motivo, una vez que el diagnóstico sea seguro y se haya definido el tipo de epilepsia, el tratamiento no debe diferirse.

En el 50% de los casos el neuropediatra consigue controlar las crisis con el primer fármaco que utiliza, debiendo elegir el más eficaz y mejor tolerado. La monoterapia facilita ajustar las dosis, evaluar su eficacia y los fenómenos adversos; en un 20% de los casos ésta debe sustituirse por otro medicamento único. La politerapia con dos o más fármacos se reserva para casos en que no se consigue controlar las crisis con monoterapia. El éxito del tratamiento depende de que el paciente y/o sus familiares reciban la información adecuada al comienzo y en los sucesivos controles.

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