Dr. Ruben R. Santana Alfonso

Neuropediatra invitado por UCM

El dolor de cabeza o cefalea es un síntoma frecuente en el niño. Puede ser tan intenso que dificulte las actividades diarias y el sueño nocturno. Es motivo de preocupación en los padres que acuden a la consulta pediátrica, oftalmológica, psicológica o neuropediátrica en búsqueda de respuestas y soluciones.

El aumento de consultas que se han registrado en los últimos años por este motivo es un fenómeno llamativo. Se calcula que entre un 15 y un 20% del tiempo de consulta de los neuropediatras se ocupa en niños aquejados de cefaleas; sin embargo en la actualidad el número de consultas sigue en aumento y ha llegado a convertirse en el motivo más frecuente de consulta en unidades de neuropediatría.

AGUDA O CRONICA. Desde el punto de vista clínico las cefaleas pueden distinguirse de acuerdo a su evolución cronológica en: agudas, cuando se trata de un suceso aislado en ausencia de una historia previa de episodios similares; agudas recurrentes, cuando las crisis ocurren periódicamente; crónicas progresivas, cuando persisten durante mucho tiempo, ya sea con una frecuencia diaria o semanal, pero con tendencia a aumentar de intensidad en cada episodio y con asociación frecuente de signos patológicos en el examen físico; crónicas no progresivas, cuando la frecuencia e intensidad de los episodios se mantienen relativamente estables y en ausencia de signos neurológicos anormales.

Estos tipos orientan para el diagnóstico etiológico de cefaleas en el niño y la Sociedad Internacional de Cefaleas las clasifica.

CEFALEA TENSIONAL. Es frecuente en la infancia. La caracteriza la falta de un sustrato orgánico y la asociación con causas emocionales como factores desencadenantes. Se les denomina también cefaleas funcionales. En ciertos casos aparecen como formas agudas y recurrentes, con una presentación y evolución crónica no progresiva. En la mayoría de los casos puede ser difícil distinguirlas de las cefaleas migrañosas cuyos síntomas pueden superponerse. La cefalea tensional presenta predominio vespertino y está ligada a cansancio o fatiga. Suele ser de intensidad moderada o leve, sorda, opresiva, holocraneal (de todo el cráneo), o en banda a nivel frontal.

Los síntomas asociados como náuseas o vómitos no son frecuentes aunque pueden existir molestias digestivas vagas; a veces fotofobia (molestia por la luz), o bien fonofobia (molestia por los ruidos), pero no ambas simultáneamente. La duración es variable. Suele existir antecedente familiar de cefalea tensional o de ansiedad, y puede encontrarse un acontecimiento estresante como desencadenante.

DE TIPO MIGRAÑOSO. Es un tipo especial de cefalea aguda y recurrente, periódica, de carácter pulsátil, que habitualmente se acompaña de náuseas o vómitos, trastornos visuales, como fotofobia o escotomas (manchas ciegas) y parestesias (sensaciones de sensibilidad cutánea patológica).

El antecedente familiar es muy significativo. Pueden observarse otros síntomas como asociación con vómitos cíclicos, y dolor abdominal recurrente.

Se reconocen dos tipos de migrañas: sin aura y con aura.

La migraña sin aura es la más frecuente pudiendo aparecer en edades más tempranas y haciendo más difícil el diagnóstico diferencial. En la infancia suele ser subestimada tanto desde el ámbito familiar como por el médico. Sin embargo, debe de jerarquizarse y asistirse adecuadamente, tanto por sus posibles repercusiones sobre el rendimiento escolar como sobre la futura personalidad del niño. La cefalea se produce con al menos dos de las siguientes características: unilateral o bilateral, pulsátil, de intensidad moderada a severa que aumenta al realizar la actividad física habitual y se asocia con uno de los siguientes síntomas: náuseas y/o vómitos, fotofobia y fonofobia.

La migraña con aura es una cefalea de causa desconocida, recurrente, cuyas crisis son precedidas de síntomas neurológicos como náuseas y/o fotofobia.

El aura típica produce alguna de las siguientes manifestaciones: trastornos visuales del mismo lado del dolor, trastornos de la sensibilidad (parestesias) y debilidad de un lado del cuerpo, dificultad en el lenguaje (afasia). Estos síntomas pueden ocurrir en forma secuencial iniciándose, por ejemplo, con el fenómeno visual siguiendo luego con parestesias y/o debilidad para finalizar con trastornos del lenguaje. Puede iniciarse en un lado del cuerpo y extenderse luego al otro. Cuando faltan estas características se habla de aura atípica que puede ser prolongada, por ejemplo, una alteración visual persistente. Otras formas descritas son la migraña hemipléjica familiar, aura migrañosa sin cefalea, y migraña con aura de inicio agudo.

EXPANSIVA. Son poco frecuentes en el conjunto de las cefaleas, pero son las más graves porque reconocen como causa a procesos expansivos intracraneales como tumores, quistes, abscesos, hidrocefalia (colección de líquido), hematomas intracerebrales espontáneos, y otros. Suelen causar cefaleas crónicas y progresivas acompañadas de signos de hipertensión intracraneana (vómitos en chorro, pulso lento, depresión de conciencia).

Pueden expresarse como cefaleas episódicas y autolimitadas que llevan a la consulta reiterada antes de llegar al diagnóstico.

SINTOMATICA. Traducen la existencia de procesos originados en el sector extracerebral como por ejemplo a nivel muscular, facial o vascular. La cefalea suele aumentar con los cambios de presión o de posición, ya sea por un proceso inflamatorio o por distensión de tejidos. La patología oftalmológica y otorrinolaringológica puede ser su origen, pero sólo debe plantearse cuando existe alguna alteración en estos sectores. La sobrecarga de la musculatura cervical de naturaleza tensional puede ser su causa.

DE BREVE DURACION. Pese a ser frecuentes se les prestó escasa atención, quizá por la dificultad para recoger información, y por su carácter benigno, leve y breve. Sus distintas formas de expresión están dadas por la cefalea punzante idiopática, y por la cefalea que está desencadenada por ingerir sustancias frías.

A veces resulta difícil reconocer la relación de causa - efecto que se establece entre la cefalea y los trastornos psicológicos cuando se presentan juntos, aunque se plantea un origen común. Puesto que evolucionan en forma superpuesta se sospecha que están dados por una misma causa vinculada a la depresión, ansiedad, estrés, trastonos del sueño, etc.

En las cefaleas recurrentes en la infancia es importante pesquisar la existencia de una posible patología psicológica asociada, que ha de ser tratada para que mejore el sufrimiento y para evitar el progreso de los trastornos psicológicos.

En todos los casos las cefaleas se tratan de modo individualizado teniendo en cuenta la edad del paciente, la frecuencia de las crisis, la existencia o no de auras, la intensidad y duración del dolor, y la actitud familiar.

Las cefaleas que tienen un origen sintomático requieren detectar y tratar la causa subyacente que las determina.

Las cefaleas infantiles a menudo ocultan problemas de depresión o ansiedad que se vinculan a una falta de comunicación, o expresan una problemática familiar. El tratamiento debe abordarse enfrentando dichas eventualidades.

La cefalea crónica o continuada durante la infancia, si no es tratada correctamente, puede repercutir en la salud futura del niño llevando a un adulto con enfermedades físicas o mentales. Es razonable plantear que la actual prevalencia de cefalea infantil pueda llevar a similar incremento de síntomas somáticos y psiquiátricos en los futuros adultos.

Se invocaron distintos mecanismos para explicar el aumento de la prevalencia de cefaleas infantiles en los últimos 20 años, que llegó a triplicar las cifras previas con una tendencia mayoritaria para las edades más altas y para el sexo femenino.

Entre otros factores se han destacado los siguientes:

La ansiedad en el medio familiar que genera la cefalea del niño, aunque ésta sea banal en la mayoría de casos.

El estrés como causa de cefalea que es más frecuente en la sociedad contemporánea.

La práctica de una medicina defensiva que lleva a los pediatras a cubrir su responsabilidad remitiendo al neuropediatra casos de cefalea que antes no ameritaban la consulta.

Dicha actitud defensiva se atribuye a un clima de desconfianza que altera la relación del pediatra con los padres del niño, y que algunos atribuyen a la despersonalización y a la institucionalización de la atención médica.

El acceso fácil a técnicas de neuroimagen que lleva a una demanda exagerada para descartar una patología neurológica grave.

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