DR. EDUARDO CASANOVA

Médico internista de UCM

La prevalencia del sobrepeso vinculado al desarrollo económico planteó una relación con cambios culturales, hábitos de vida, y estrés, propios de la sociedad contemporánea. Sin embargo ha sido difícil establecer una relación de causa-efecto. La multiplicidad de factores que inciden en el resultado final de un balance energético positivo ha transformado a la enfermedad en un problema de compleja interpretación y de difícil manejo. Si bien coexisten un aumento de ingreso de calorías, y una disminución de su consumo, uno y otro mecanismo obedecen a causas variadas.

La propia terminología utilizada, que hace sinónimos obesidad y sobrepeso corporal, traduce las confusiones respecto al trastorno, pues la verdadera obesidad implica aumento de grasa corporal y no un simple aumento de la masa corporal que puede corresponder a masa muscular. La confusión aumenta al referirse a sus causas, por ejemplo al mencionar a los factores hormonales, que no influyen en la mayoría de los obesos.

En individuos muy musculosos resulta difícil estimar el sobrepeso correspondiente al aumento de grasa. ¿Cuál es el límite en la cantidad de grasa que define al obeso? Los medios precisos que miden la grasa corporal por radioisótopos o por densitometría son de elevado costo. Se prefiere estimar a través de la medida del pliegue subcutáneo tricipital. Se hace en el dorso del brazo, (a la altura del músculo tríceps), mediante un lipocalibrador o plicómetro que pinza dicho pliegue aplicando una presión constante. En el varón el promedio es de 12 mm y en la mujer de 24 mm. Se considera obesos a quienes están un 160% por encima de esas cifras.

Con el avance de edad aumenta la grasa a nivel de abdomen (obesidad androide), y a nivel pelviano, en cadera y piernas (obesidad ginecoide). Ambos tipos de obesidad, tanto en el hombre como en la mujer, se estiman mediante la correlación de una doble medida: la cintura, a la altura del ombligo, y el perímetro de la cadera, a 4 cm. por debajo del ombligo.

Se considera que existen más riesgos para la salud, sobre todo para enfermedades cardiovasculares y para la diabetes del adulto, cuando la relación de ambas medidas (perímetro de cintura/perímetro de cadera) es mayor a 0,8, como se ve en la obesidad androide.

MECANISMO DE OBESIDAD. Pueden considerarse diversos parámetros:

a) La hiperfagia.

A pesar de lo multifactorial en la determinación de la obesidad, existe un común denominador que está en el balance energético positivo que se relaciona fundamentalmente con una ingesta exagerada de alimentos (hiperfagia), que a su vez está condicionada por diferentes factores entre los que se ha jerarquizado los de tipo psíquico y el estrés. Más allá de estos condicionantes, la hiperfagia y los efectos mórbidos de la obesidad hacen que mantenga vigencia el antiguo aforismo que afirma que el obeso cava su tumba con la dentadura.

b) Las hormonas.

La patología endócrina existe sólo en un 3% de casos, habiéndose demostrado que la causa hormonal de la obesidad es fundamentalmente un mito. Existe un núcleo ventral y mediano del hipotálamo, cuya lesión (por ejemplo por un tumor como el craneofaringioma) puede determinar hiperfagia asociada a otros síntomas propios del tumor. Pero este caso puede considerarse una verdadera excepción para explicar el aumento de las ingestas. Algo similar ocurre con los aumentos primarios en la secreción de insulina. En términos generales sigue vigente el adagio, complementario del anterior, de que las únicas glándulas relacionadas con la obesidad, son las salivales.

El exceso de producción de corticoides por la glándula suprarrenal, (enfermedad de Cushing), o la administración farmacológica de ellos, produce un cambio en la distribución de la grasa corporal (con la llamada "cara en luna llena" y "torso de búfalo"), pero que no suponen verdadera obesidad.

c) El sedentarismo.

Al realizar ejercicios físicos el obeso consume más energía, pues es más alto el gasto energético que demanda desplazar una masa corporal mayor. No obstante ello, y probablemente a causa del mayor esfuerzo demandado, llega a reducirse el consumo de energía, reduciendo el ejercicio físico: los movimientos se hacen en forma más escasa, se ahorra desplazamientos, y éstos se realizan en forma más lenta.

d) Lo hereditario

Si bien se transmiten hábitos culturales, en la cantidad y calidad de alimentos consumidos y en el ejercicio realizado, los factores genéticos también se involucran en la tendencia familiar a la obesidad, y explican que algunos individuos no engorden pese a comer mucho. El fenómeno se explicaría por una tendencia genética a un gasto de energía basal más alto en estos individuos, similar pero sin llegar al límite patológico del hipertiroidismo. Los obesos, sin ser hipotiroideos consumirían menos energía.

PREVENCION Y TRATAMIENTO. Las enfermedades vinculadas con la obesidad no sólo pueden prevenirse, sino también mejorar, combatiendo el sobrepeso adiposo. Los beneficios son estadísticamente significativos para las patologías cardiovasculares y cerebrovasculares, a través del control de la hipertensión arterial, de las dislipemias y de la diabetes, en asociación mórbida con la obesidad. También mejoran las patologías respiratorias, osteoarticulares y venosas.

L as acciones terapéuticas radicales contra la obesidad, tanto de tipo quirúrgico como medicamentoso no parecen tan eficaces como la prevención y el tratamiento dirigidos a modificar hábitos de vida que disminuyan el estrés ( relacionado con el oralismo y la hiperfagia), el cambio de dieta y la tendencia al sedentarismo. Esta estrategia terapéutica parecería que tiene más en cuenta los mecanismos determinantes de la enfermedad, para actuar sobre ellos.