La Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental concluyó que hubo por parte de la mutualista Casmu una “grave desprotección y fallas en la seguridad” en el caso Milagros, la joven de 29 años que se suicidó el 25 de octubre pasado en un box de la emergencia tras acudir durante tres días seguidos a la institución para pedir una consulta con psiquiatra.

El informe fue remitido por la comisión encabezada por Graciela Alfonso al Ministerio de Salud Pública (MSP), organismo que resolvió remitir el documento a Fiscalía tras la constatación de “fallas en el proceso asistencial que pueden devenir en delitos”.

El documento completo, al que accedió El País, señala en el apartado de “Análisis y conclusiones” —el primer punto de la investigación minuciosa de todo el caso, la que llevó unos dos meses— que se identificó una “clara subvaloración del riesgo” de Milagros, “basado en la Guía de Práctica Clínica para el abordaje de conducta suicida”, del MSP, que se publicó en 2024.

Entre los “factores de riesgo severos” en este caso, la comisión consideró que se debía haber tenido en cuenta “el antecedente reciente de intento de suicidio con psicofármacos en las 24 horas previas al día de su fallecimiento y de ahorcamiento con pañuelo en 2022”.

Así como también que tuvo intentos de autoeliminación (IAE) “reiterados en el corto plazo”, entre ellos “dos episodios en la propia institución con objeto punzocortante y psicofármacos respectivamente”. Y otros antecedentes, incluyendo el abuso sexual denunciado “con proceso frustrado de judicialización”, con “discontinuidad en los tratamientos” y otros detalles de su evolución previa al trágico desenlace.

“Los datos clínicos y los antecedentes de riesgo la ubican en un nivel de riesgo suicida alto de acuerdo a la guía mencionada”, señala el informe sobre la situación de Milagros, que buscó durante tres días consecutivos una consulta con un especialista tras denunciar una violación grupal en Maldonado cuando ella tenía 15 años.

“Asociado a la observación anterior, se constata grave desprotección y fallas en la seguridad de la usuaria”, añadió el informe. En tal sentido, se citó que la guía antes citada al referirse al Plan de manejo básico para la persona que ha intentado suicidarse o está en riesgo inminente de suicidio o autolesión, plantea la supervisión de la paciente para “evitar que intente autolesionarse nuevamente”.

“En ninguno de los tres eventos de atención en la emergencia, ocurridos entre el 23 y 25 de octubre existe registros de cuidados sobre la persona, tanto en lo que refiere al entorno como a la revisión de existencia de elementos personales potencialmente letales”, agregó el escrito que fuentes del MSP valoraron como “contundente” para decidir elevar el caso a Fiscalía, tal como informó ayer El País.

“En las consultas a la emergencia se reproducen las mismas situaciones a la calidad asistencial: cuadros de excitación psicomotriz, sin acompañante, demoras y/o falta en la atención de especialista en psiquiatría”, añadió el informe.

A continuación, en esa línea, la comisión puntualizó que “en varias ocasiones, incluyendo las correspondientes al período 23 al 25 de octubre, la interconsulta con especialista no llega a concretarse, incumpliéndose lo establecido en los protocolos informados por el Casmu en vigencia en ese momento”.

“De acuerdo a lo informado por Cosepa, en esos días la guardia de psiquiatría debió haber estado cubierta por: ‘Visitas programadas realizadas por psiquiatras en la mañana y la noche para resolver los casos derivados por el servicio de urgencia (…)”, indicó a continuación.

Otro aspecto es que en noviembre de 2022, la joven tuvo una autolesión con un objeto punzocortante, y un intento de suicidio en mayo de 2023, con “repercusión en el estado de consciencia en el segundo caso, sin que estos graves eventos aparezcan consignados en el resumen de alta ni tomados en consideración en las consultas posteriores al servicio, en particular en aquellas que corresponden a los momentos previos al fallecimiento por suicidio (entre el 23 y 25 de octubre)”. Así como “tampoco aparecen documentados en los informes de actuación enviados por el Casmu ni en el acta de inspección de Digefi-MSP”.

El informe continúa señalando que se detectaron “fallas en el abordaje en emergencia, alguno de los cuales son previamente identificados por la institución, ante los que se plantean medidas correctivas que sin embargo no parecen cumplirse en tanto se reiteran las mismas situaciones de desprotección y deficiencias en el cuidado y la seguridad del paciente”.

“Llama la atención la corta estadía en sala de observación y en internaciones, incluso en ocasiones de IAE intrainstitucional con repercusión del estado de conciencia”, añadió a continuación el relevamiento de la comisión.

En la descripción de los acontecimientos ocurridos entre el 23 a 25 de octubre pasado, la comisión da cuenta de que “a partir de los registros de la historia clínica, se constata que en ninguna de las oportunidades (Milagros) tenía acompañante personal o institucional, ni existe registro de haberle solicitado teléfonos de referencia”.

El octavo punto de las conclusiones indicó que “en el informe presentado por la institución se identifica un aparente conflicto entre el principio de autonomía del paciente y la protección de la vida”. Tras lo cual se planteó que “a juicio” de la comisión, “debe cuestionarse dicha tensión cuando existe un riesgo inminente de muerte”.

Luego se planteó que “los datos disponibles dan cuenta que existió dificultad para garantizar la continuidad de atención” de la joven que se ahorcó con una bufanda en el box de la emergencia y fue descubierta por una psiquiatra a las 15:32 del 25 de octubre, según el registro obtenido.

“En el momento del evento del suicidio, el diagnóstico de ese día era F41.2, Trastorno mixto de ansiedad y depresión”, marcó el informe.

Tras las conclusiones, la comisión valoró que “la conducta suicida es un fenómeno complejo, multicausal, lo que hace que su comprensión y abordaje supongan un compromiso interdisciplinario, interinstitucional, interseccional, incluyendo al conjunto de la sociedad”.

“Desde esta perspectiva, se parte de la premisa que el fallecimiento no puede atribuirse exclusivamente a fallos en el sistema de salud, ya que hacerlo sería una simplificación excesiva de la realidad. Sin embargo, esto no exime las responsabilidades que cada sector involucrado debe asumir frente a esta problemática”, concluyó el informe.

Además del informe en cuestión, el MSP inició una investigación administrativa de la atención brindada a Milagros. Por el momento, la cartera dio vista de las conclusiones a la institución de salud para que realicen sus descargos, tal como establece el proceso jurídico.