EMERGENCIA SANITARIA

¿Hasta cuándo una persona que enfermó de COVID-19 sigue contagiando? Esta simple pregunta -tanto que fue una de las primeras que se hicieron los médicos y científicos al inicio de la pandemia- aún carece de una respuesta tajante. Y es posible que -como tantas veces ocurre en el estudio de la biología- la gama de grises se imponga ante cualquier intento de encasillarlo todo como blanco o negro.

Pero detrás de esa respuesta -por más elástica que sea- yacen interrogantes que, en tiempos de muchos pacientes que son hospitalizados con COVID-19, están inquietando a la Sociedad Uruguaya de Infectología: ¿cuál es el momento idóneo para darle de alta a una persona? ¿Desde cuándo un paciente puede abandonar el sector COVID de un hospital? ¿A partir de qué momento es seguro que un adulto mayor que fue hospitalizado regrese al residencial en el que vivía previamente?

“Dejar a un paciente en aislamiento más tiempo del que se justifica es perjudicial para el propio paciente”. Así lo entiende la infectóloga Sofía Griot, una de las que más ha estudiado el tema en Uruguay. Ocurre que la decisión de dar el alta tiene implicancias económicas (por la ocupación de camas), emocionales (por los vínculos y afectos de los pacientes) y asistenciales (porque una persona que contagie no puede tener acceso, por ejemplo, a consultas médicas por otras razones).

En la mayoría de los pacientes -y sobre todo en aquellos que ni siquiera fueron hospitalizados- la decisión de dar el alta no es tan problemática. Pero “ante mayor gravedad de la enfermedad, más tiempo se calcula que la persona transmite el virus”, explica Griot.

Lo mismo ocurre con aquellos que tienen su sistema inmune deprimido: el cuerpo no logra hacerle frente a la infección, el virus sigue colonizando y se prolonga el tiempo en que el individuo contagia.

Como regla general -y así está estipulado en la normativa del Ministerio de Salud Pública (MSP)- un paciente con COVID-19 que ocupó una cama en cuidados intensivos debe aguardar un mínimo de 28 días para recibir el alta. Y quien estuvo en cuidados moderados, y requirió oxigenoterapia, debe esperar 21 días.

Pero, otra vez, en biología no todo es blanco o negro: “no es lo mismo un paciente que una vez dado el alta se va a su casa en la que habitan pocas personas jóvenes y sanas, que un adulto mayor que regresa a un residencial (...) Tampoco es lo mismo quien va a un lugar en el que todos están completamente vacunados, a aquel que va a un sitio más vulnerable, o que debe ir a un centro de hemodiálisis junto a personas inmunodeprimidas”, explica Griot.

¿Qué se hace cuando hay dudas? Una de las opciones es la realización de un test de PCR. De hecho, es lo que el MSP exigía hasta fines de octubre. Sin embargo, una persona puede permanecer mucho tiempo con un examen positivo -el laboratorio ATGen de Uruguay llegó a encontrar casos de hasta tres meses- y no necesariamente es vector de contagio.

El MSP sugiere que se realice un test de PCR y que se evalúe el umbral del ciclo, o “CT” por su sigla en inglés (cycle threshold). Cuando una persona se hace un hisopado lo que recibe es un resultado: positivo o negativo. Para poder hacer esto la técnica lleva adelante lo que se conoce como una ampliación genética. Cuanto más se tiene que hacer esta amplificación, el virus es menos visible y por ende su carga viral más baja. O, por decirlo de otra manera: cuanto más bajo sea ese CT, los niveles virales son más altos.

Una analogía válida para entender el concepto, aunque la técnica sea bien diferente al PCR, es el zoom de las cámaras fotográficas. Si un objeto que se quiere retratar está muy cerca, no hay que ampliar el zoom. Pero si algo está muy lejos, casi indetectable a simple vista, hay que usar un zoom más grande.

Los canadienses, que fueron los primeros en sugerir un número de CT a partir del cual se estima que la persona deja de transmitir el virus, habían situado el umbral en 24. Para ello habían experimentado en cultivos celulares, en un laboratorio, y habían comprobado que, por encima de esa cifra de ciclos el virus era incapaz de destruir o infectar las células humanas.

Pero la variación del CT puede estar condicionada por muchos factores: cómo se toma la muestra, si la muestra se diluye en un líquido cuando es transportada al laboratorio, cuánto tiempo pasó desde la obtención del cultivo... Debido a esto, investigaciones posteriores situaron el umbral en 30.

Un estudio de la infectóloga Griot, en base a la comparación internacional, sugirió que Uruguay debería situar el valor en 30: “esa es una cifra segura y que va en concordancia con la evidencia más cauta y conservadora”.

Pero en diciembre -por razones que los infectólogos uruguayos no tienen claras- el MSP fijó ese umbral en 35. Los meses pasaron, creció la cifra de contagios y el criterio oficial trajo ciertas dificultades.

El Hospital Español es el centro de referencia para pacientes con COVID-19 que se atienden en la salud pública. Allí hay personas que, por el paso del tiempo o por un PCR que está entre 30 y 35, se les podría dar el alta para que siguieran su internación en otra institución no especializada o bien, en casos de adultos mayores, pudieran volver a un residencial. Pero, la institución rectora no lo acepta.

La directora del Español, la infectóloga Alicia Cardozo, aclara que “no ha habido dificultades en darle respuesta a los pacientes, pero, para algunos casos de PCR que son persistentemente positivos, es bueno que se analicen los criterios”.

La Sociedad Uruguaya de Infectología está discutiendo al respecto y le propondrá al MSP posibles planes de modificación: una opción es bajar el umbral de CT y la otra, que por ahora adquiere más fuerza dentro de la Cátedra, es guiarse solo por el tiempo como aconseja el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos.

Los pacientes con P1 tienen una mayor carga viral

La variante P1, prevalente en Uruguay, es más transmisible. Un documento que fue publicado la última semana de mayo en la revista Nature, y que tiene entre sus autores al virólogo uruguayo Gonzalo Bello, concluye que las infecciones que causa la P1 están asociadas a cargas virales más altas. El análisis reveló que, entre las muestras de sujetos que se habían infectado con la P1, el umbral del ciclo (CT) tenía una puntuación media de 19,8. Entre quienes dieron positivo, pero por otra variante viral, el CT era de 23. Eso “indica que la carga viral fue unas diez veces mayor en las infecciones con P1 que en las no P1”. Eso sí, aclara el estudio: “los individuos mayores de 18 años infectados con P1 pueden ser igualmente infecciosos, independientemente del sexo y la edad”.