Trastornos en las vias urinarias

Las obstrucciones al flujo de orina por malformaciones del tracto urinario son una causa frecuente de infección urinaria, y es motivo de consulta habitual en la práctica pediátrica.

Las causas que comprometen la permeabilidad de la vía urinaria son de variado origen, pero las más frecuentes son las malformaciones congénitas.

Otras causas son las compresiones producidas por un tumor desde afuera de la vía urinaria, a nivel de la pelvis renal o del uréter, en cuyo caso el tumor renal es la más frecuente. Las obstrucciones intraluminales (dentro de la luz de la vía urinaria) pueden ser producidas por cálculos, o por acodamiento del uréter inducido por estrecheces de origen inflamatorio. También las lesiones neuromusculares de la vejiga o del uréter pueden obstruir el flujo de orina.

LESIONES Clasificar las lesiones obstructivas resulta fundamental para realizar el diagnóstico de la causa que las produce y adecuar el tratamiento.

Un criterio anatómico las divide en: a) las lesiones situadas en el cuello de la vejiga o debajo de él, b) las lesiones situadas por encima de la vejiga afectando a uno o ambos uréteres, o a sus respectivos orificios de desembocadura en la vejiga.

La topografía de la obstrucción se pesquisa a través del efecto de dilatación que produce en las estructuras que quedan por detrás de ella, en la parte proximal (o más interior) de la vía urinaria. Por ejemplo, la vejiga sólo se dilata cuando la obstrucción es distal a ella, en cambio no se afecta cuando la obstrucción está por encima de ella.

Básicamente se describen dos tipos de obstrucciones: a) las que están en el cuello vesical o por debajo de él, que dilatan a la pelvis renal, a los uréteres de ambos lados y a la vejiga, y b) las que están en la parte proximal de la vejiga, que sólo distienden la porción del uréter situada por encima del "stop" y de la pelvis renal de ese lado; pero no a la vejiga ni a la vía del lado opuesto.

Si se tarda en eliminar la obstrucción, el aumento de presión en la luz de la vía urinaria lleva a la producción de la llamada hidronefrosis. Esta consiste en la distensión de los cálices renal, con una atrofia progresiva del tejido renal y una frecuente y persistente infección agregada. En los casos que siguen evolucionando sin tratamiento, se llega a una etapa de insuficiencia renal (más grave si el proceso es bilateral) y de agravamiento de la infección.

ANOMALIAS. Fimosis Las anomalías que impiden la retracción del prepucio en el niño, en casos de fimosis muy cerradas, pueden comprometer el flujo urinario pero ello no es frecuente. Es raro que la estrechez del meato urinario cause obstrucción.

Obstrucciones congénitas de la uretra En el varón pueden existir en forma congénita uno o dos pliegues membranosos en las paredes laterales de la uretra, llamados valvas uretrales, que se hinchan disminuyendo el calibre uretral. Una cuarta parte de los niños con infección urinaria recurrente presentan una estenosis uretral, con orina residual en la vejiga, que puede resolverse con una maniobra quirúrgica luego de un estudio por imágenes (cistouretrografía retrógrada).

Obstrucción del cuello vesical Se produce con más frecuencia en el sexo femenino, observándose como un aumento concéntrico de espesor (hipertrofia) del cuello vesical que lleva a la retención urinaria.

Disfunciones neuromusculares de la pared vesical Producen dilatación de la vejiga y uréteres (a veces con hidronefrosis agregada) sin que se encuentre una lesión obstructiva. En dichos casos, los estudios por imágenes en modo dinámico pueden documentar un reflujo vesicoureteral (un pasaje de orina retrógrado, desde la vejiga hacia los uréteres). Ello causa habitualmente infección renal (pielonefritis). Suele verse un ligero agrandamiento de las estructuras que, si la infección es de corta duración, pueden ser reversibles.

Anomalías que afectan a los uréteres Estas anomalías son las más frecuentes. Además de las disfunciones neuromusculares descritas, son frecuentes las estenosis de la luz a nivel alto (en la unión con la pelvis renal) o bajo (en la unión con la vejiga). Estas estenosis pueden ser congénitas o adquiridas por procesos inflamatorios o tumorales que dislocan la luz por retracción o compresión.

Deficiencia en el mecanismo valvular vesicoureteral El adecuado cierre de la comunicación entre vejiga y uréteres durante la micción, produce reflujo de orina a los uréteres por aumento de la presión intravesical. Las infecciones previas suelen ser causa de esta alteración valvular.

La obstrucción, la insuficiencia renal y la infección deben tratarse. Si existe mucha distensión vesical debe colocarse una sonda para drenarla gradualmente.

Ello produce una rápida mejoría de la función renal. En casos de dilatación prolongada, la vejiga puede no lograr una recuperación total en la evacuación de orina, pero mejora al aliviar la obstrucción y la infección.

El drenaje con sonda permanente no debe retrasar la corrección quirúrgica de la obstrucción, pues además, la sonda retrasa el control infeccioso. Los antibióticos deben utilizarse de modo correcto y oportuno de acuerdo a los gérmenes encontrados y a su sensibilidad.

Si existen trastornos hídricos y bioquímicos secundarios a la disfunción renal o desnutrición también deben tratarse. La corrección quirúrgica del tumor renal obstructivo prolonga la vida al mejorar francamente la función renal. La cirugía permite revertir rápidamente las alteraciones anatómicas y funcionales de lesiones obstructivas más benignas.