El “desafío” actual para tratar la hemofilia B en el país es obtener el financiamiento por parte del Fondo Nacional de Recursos (FNR) para un nuevo producto, con beneficios en la calidad de vida de los pacientes, además de ahorros para el Estado a mediano y largo plazo, afirmó el profesor doctor Ismael Rodríguez, director de la Unidad Académica de Hemoterapia y Medicina Transfusional de la Facultad de Medicina.

Los estudios indican que el uso del factor 9 de vida media extendida logra “una mejora del 80, 90%” en la calidad de vida y la posibilidad de alcanzar un “sangrado cero”. Además, explicó que beneficiaría a pacientes que en la actual situación no pueden trabajar o estudiar si son niños; a la larga, todos terminan con prótesis de rodilla o cadera. Así, el costo para la seguridad social resulta elevado.

La hemofilia es una coagulopatía congénita ligada al cromosoma X. La trasmiten las mujeres y la padecen los hombres. Cuando el déficit está en el factor 8 de la coagulación es hemofilia A y cuando es en el 9 se trata de la hemofilia B.

El especialista médico aseguró que representa “una enfermedad rara”, pues tiene una incidencia de uno cada 10.000 varones nacidos y una prevalencia en Uruguay de unos 280 pacientes, distribuidos en alrededor de 85% en el tipo A y resto en la B. Eso da aproximadamente 230 a 235 casos de hemofilia A y 40 de la B.

Conocida como “la enfermedad de los reyes”, pues la reina Victoria de Inglaterra era portadora y la sufrían miembros de la familia del último zar de Rusia, significativamente en Uruguay está asociada a personas de menores recursos.

Tanto la A como la B se miden por su grado de severidad, que deriva del porcentaje de factor en déficit que tiene el paciente: menor del 1% es severa, entre 2 y 5% moderada y del 5 al 40% leve.

“En general –explicó el profesor Rodríguez– son severos el 70% de los pacientes con A y entre 30 y 35% de los pacientes con B. El porcentaje de severidad a veces no concuerda en el 100%. Esto quiere decir que puede haber un paciente que tenga factor 8 o 9 con un 10% y sin embargo sangra mucho. Se llama fenotipo sangrador”.

Un 30% aproximadamente de los pacientes representan casos llamados mutaciones de novo: no tienen antecedentes familiares. Su patología se origina en una mutación intragénica. “En general ocurre dos generaciones antes, en el abuelo materno”, indicó.

Los pacientes hemofílicos sangran, espontáneamente o por ligeros traumatismos, principalmente en las articulaciones (tobillo, rodilla, codos). Eso lleva a una enfermedad crónica e invalidante, la artropatía hemofílica, y desemboca en la destrucción paulatina de la articulación. “Pacientes de 15 o 16 años ya pueden sufrir una enfermedad totalmente invalidante”, señaló.

También pueden presentarse sangrados musculares y hemorragias intracraneanas, o sea sangrado en el cerebro.

Los tratamientos.
El tratamiento tradicional para la hemofilia, indicó Rodríguez, consiste en la inyección del factor en déficit. En el caso de la hemofilia A existe una droga nueva, el Emicizumab, que hace un by pass en el déficit de la coagulación, con lo cual el paciente no sangra o sangra menos.

“Los tratamientos han ido mejorando y Uruguay creció mucho en este aspecto, porque este nuevo producto se está utilizando desde diciembre de 2021. El primer paciente se trató en el Hospital del Clínicas, como parte de un proyecto internacional que había empezado en 2019”, comentó.

Para la hemofilia B el tratamiento actual en el país consiste en la inyección de factor 9 derivado plasmático a través de inyecciones, dos y tres veces por semana, para tratar de evitar los sangrados. “No los evita del todo, a veces hay tres o cuatro episodios al año”, advirtió. Además, la elevada frecuencia de las inyecciones a lo largo del tiempo implica un sufrimiento para el paciente, que en el caso de los niños “representa un martirio desde el punto de vista asistencial”.

Sin embargo, ya está registrado en Uruguay un producto denominado factor 9 de vida media extendida, cuyas características permiten espaciar las inyecciones (hasta cada 14 días en niños y 21 en adultos), y según el especialista existen altos niveles de evidencia, a través de trabajos multicéntricos realizados en el mundo, de que logra una tasa de sangrado anual de cero. El producto incluso se encuentra físicamente en el país pero no está disponible porque no cuenta con financiación, que depende de la decisión de la autoridad sanitaria del FNR.

Ante la interrogante de si se trata de un tratamiento caro, Rodríguez destacó que “cuando se realiza la farmacoeconomía aplicada al proceso asistencial se comprueba que es más barato que lo que usamos ahora”. 

El desafío.
“Uruguay ya en 1997 comenzó un proceso de hermanamiento con la Federación Mundial de Hemofilia para que nuestros profesionales que atendían pacientes con hemofilia realizaran pasantías en centros internacionales de capacitación. Eso llevó a que en 1999 el Hospital de Clínicas ganara el primer premio al hermanamiento a nivel mundial. Es el hito, el puntapié inicial para que Uruguay creciera en forma ininterrumpida en diagnóstico, tratamiento y evaluación de los pacientes con hemofilia”, afirmó.

“Estamos cerca del mejor tratamiento conocido en el momento actual –enfatizó– pero los pacientes no pueden acceder al mismo por un problema de financiamiento. El gran desafío entonces es el financiamiento. Debemos recordar que se ha demostrado que los factores de vida media extendida son económicamente rentables cuando se hace el estudio a mediano y largo plazo”.

El tratamiento de hemofilia B a través del factor 9 plasmático, que se usa ahora, ya corre por cuenta del FNR. “Es impensable que en 2024 no podamos aplicar este tratamiento innovador a un escaso número de pacientes, porque son 10 o 12 los casos con hemofilia severa. Tampoco irían en forma inmediata sino paulatina, luego de una evaluación del médico hemoterapeuta”, subrayó.

El siguiente paso es la terapia génica, un avanzado tratamiento ya aprobado por reguladoras internacionales para pacientes de hemofilia A y B mayores de 18 años. “Como docente de facultad –dijo Rodríguez– pienso que está en el futuro inmediato, aunque se debe aprender más. Hay pacientes que pueden beneficiarse: si consideramos que en el tipo B el factor de vida media extendida mejora la calidad de vida de los pacientes, con la terapia génica habrá una alternativa de tratamiento para un criterio de cura de la enfermedad”.

El Hospital de Clínicas atiende más de 100 pacientes hemofílicos y a su vez es centro de tratamiento de alrededor de 31 pacientes, sin contar que también atiende otras coagulopatologías congénitas. Es además el único centro formador de todos los recursos humanos en diagnóstico y tratamiento de hemofilia.