Uruguay se enorgullece de tener un sistema de salud reconocido a nivel internacional, que ha sido probado y elogiado durante la pandemia y que es valorado por la ciudadanía. Sin embargo, este sistema, aunque robusto, muestra fisuras importantes que requieren atención urgente. No hablamos de una nueva reforma integral, pero sí de una serie de ajustes que pueden marcar una diferencia crucial en la sostenibilidad de la calidad de los servicios.

El sistema de salud uruguayo es un entramado complejo que ofrece cobertura al 99% de la población a través de 41 prestadores. Entre estos, la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) cubre a 1.5 millones de personas, mientras que las mutualistas atienden a 2.1 millones. A ellas se suman la Sanidad Policial con 130 mil usuarios, los seguros privados con 121 mil y la Sanidad Militar con 114 mil.

En términos de inversión y recursos, Uruguay se equipara a países de mayor desarrollo; aunque no así en términos de resultados: nuestra mortalidad infantil es el doble, la esperanza de vida saludable es cuatro años menor, y la pérdida de años de vida por discapacidad es cuatro años superior.

Para mejorar o, al menos, mantener la calidad de los servicios de salud en un contexto tan dinámico, es necesario implementar una serie de ajustes interconectados que afectan múltiples intereses. En un reciente informe de Ceres, que surge como resultado de largas conversaciones con un amplio espectro de especialistas en el sector y de procesamiento de los datos disponibles, identificamos desafíos que requieren abordarse con urgencia.

El motor principal para muchos de los cambios necesarios es la competencia, que debe gestionarse de manera cuidadosa y estratégica. Competir exige a las instituciones ser más eficientes para poder innovar y ofrecer mejores servicios. Aunque es cierto que la competencia aumenta los gastos en publicidad y reduce los incentivos a la colaboración entre prestadores, estos son costos secundarios no deseados que asumir para poder tener un mejor sistema para los usuarios.

La evidencia demuestra que la gente sabe reconocer la calidad y actúa en consecuencia cuando puede elegir. Tanto en 2017 -cuando se abrió el corralito mutual después de varios años cerrado-, como en los movimientos observados en los últimos tres años, las mutualistas que ganaron afiliados fueron las que ofrecían mayor acceso a médicos generales y especialistas, así como mejor atención de personal de enfermería, en comparación con las que perdieron usuarios.

Para incentivar la competencia, lo primero que debe hacerse es facilitar el cambio de institución. Reducir de dos años a uno el tiempo mínimo de permanencia obligatoria antes de poder cambiarse de mutualista es un paso importante, alineado con lo que se ve en otros países con sistemas comparables. En Bélgica, Israel, Países Bajos y Suiza, los períodos de permanencia varían entre tres meses y un año.

Otro ajuste necesario es ampliar el plazo en el que los usuarios pueden realizar el cambio de mutualista, pasando de uno a tres meses. Esto daría más margen para tomar decisiones informadas y facilitaría la movilidad dentro del sistema.

Sin embargo, para que la competencia sea responsable, se debe mejorar la calidad de la información disponible para los usuarios. No basta con saber cuántos médicos o camas tiene una institución; los usuarios deben poder comparar los resultados sanitarios y la eficiencia de los tratamientos. Un sistema de información transparente empodera a los usuarios y permite que se recompense a los prestadores que realmente ofrecen mejores servicios.

Para asegurar una competencia responsable, el sistema de financiamiento requiere varios ajustes. Los pagos que realiza el Estado a las mutualistas por cada afiliado (cápitas) deben revisarse, ya que, si bien han crecido con la inflación, han quedado muy por debajo del aumento de los costos salariales, que constituyen la mayor parte de los gastos de las instituciones.

A su vez, sería bueno incorporar al cómputo de las cápitas otros factores de riesgo además de la edad y el sexo, como enfermedades crónicas o uso responsable de medicamentos, para asegurar una financiación más adecuada.

También es necesario implementar mecanismos eficientes para facilitar la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias que hayan sido aprobadas en reconocidas instituciones del exterior (ej. FDA de Estados Unidos), mejorar sus mecanismos de financiamiento y fomentar su uso responsable.

Para tener más competencia responsable sería conveniente crear una Superintendencia que cuente con la autonomía y capacidad técnica para fiscalizar con rigor los números de las instituciones que reciben garantía del Estado para su financiamiento. También sería clave acordar un protocolo para el cierre de instituciones, que se asegure una adecuada transición de afiliados, personal y sus aportes al BPS, evitando vacíos en la atención médica y en la situación de los trabajadores.

La competencia responsable se incentivaría con mejoras en el mecanismo de metas asistenciales que se exigen a las instituciones de salud, que debería recompensar la inversión en prevención y la reducción de los tiempos de espera.

El concepto de competencia responsable también podría aplicarse en ASSE. Para que el Sistema Nacional Integrado de Salud cumpla su promesa original, los hospitales públicos tendrían que ser capaces de competir en igualdad de condiciones con las mutualistas para atraer usuarios y sus respectivas cápitas. Esto implicaría una profunda reforma de ASSE, necesaria para poder ofrecer servicios de calidad y dejar de ser la alternativa de último recurso. Suena utópico, pero estaba en el espíritu de la Reforma de la Salud de 2007 y vale la pena insistir.

Uruguay tiene un sistema de salud que se destaca a nivel global, pero su futuro no está asegurado. Si queremos mantener un sistema valorado positivamente, necesitamos aplicar la llave inglesa de la competencia responsable. Solo así se pueden ajustar las múltiples tuercas necesarias para que el sistema no solo sobreviva, sino que pueda mejorar en el futuro.