VOLUNTAD EN DISPUTA

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La enfermedad está a la vista de cualquier uruguayo, en Montevideo y en el interior. Unas 920 personas duermen a la intemperie en la capital; 86% de ellas presenta un consumo problemático de sustancias, según el último relevamiento del Ministerio de Desarrollo Social (Mides). Con esa población como objetivo, la cartera envió al Parlamento, con la firma del Ministerio del Interior y el Ministerio de Salud Pública (MSP), un proyecto de ley para internar de forma involuntaria a adictos y también a personas con patologías mentales agudas que estén “en riesgo”.

Este no es el primero que aborda la voluntad de personas en esta situación. En octubre del año pasado tuvo media sanción en Diputados el proyecto de ley de voluntad anticipada presentado por las legisladoras Nibia Reisch, del Partido Colorado y Silvana Pérez Bonavita, de Cabildo Abierto, que plantea que el adicto que así lo desee firme, ante dos testigos y un escribano, un documento en el que presta su consentimiento para ser internado de manera compulsiva si tiene una futura descompensación.

“A los adictos hay que sacarlos del medio ambiente, tenerlos un poco aislados y que se cansen”, declaró el expresidente José Mujica a Búsqueda en 2010. Y es justamente una ley de Mujica la que el proyecto del Mides pretende modificar para focalizarse en los adictos de la calle; la ley de prestación obligatoria por parte del Estado a personas en situación de calle, reglamentada por este gobierno el año pasado. Esa ley habilita al Estado a que las personas en la intemperie, “con riesgo de graves enfermedades o incluso con riesgo de muerte”, puedan ser llevadas a un refugio u otros lugares de atención “aun sin que presten su consentimiento”.

¿Qué agrega el Mides? Solicitar al prestador “la hospitalización de personas” a la intemperie, “aún sin que estas presten su consentimiento, siempre que su capacidad de juicio se encuentre afectada como consecuencia de una descompensación de su patología psiquiátrica o por el consumo de sustancias psicoactivas”.

La hospitalización deberá ser indicada por un médico psiquiatra de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), que a su vez solicitará el equipo del Mides, que acreditará en el lugar si la persona presenta un “riesgo inminente para sí o para terceros”, y que no hospitalizarla “pueda determinar un deterioro considerable de su salud”, dice el proyecto.

El traslado se realizaría con ese equipo del Mides que solicitó la intervención y con la Policía “para dar garantías al equipo”: así lo explica el director del programa para personas en situación de calle del ministerio, Gabriel Cunha.

El jerarca dice que este agregado parte de la experiencia: “A veces genera frustración en equipos ver una y otra vez a gente que se encuentra en crisis, con una patología de base o por consumo de sustancias y que no terminan aceptando ninguna propuesta que tenemos. Si logramos que sean compensados en un centro hospitalario, seguramente tengamos mayor éxito en intervención”, dice.

Cunha insiste en que esta es “una herramienta más en un sistema muy complejo”, y sostiene que adaptar la respuesta a la necesidad de la persona “significa mayor posibilidad de éxito en cuanto a la aceptación”.
“En esa línea pensamos esto. Que la persona, involuntariamente, tenga atención sanitaria y posterior a eso acepte, voluntariamente, alguna de las propuestas del ministerio”, apunta.

En un escenario de internación involuntaria por consumo es lógico pensar que el adicto, una vez desintoxicado, regrese a donde estaba y vuelva a consumir. Cunha lo reconoce: “Puede estar 30 días o dos días y volver (a consumir). Pero esto se trata de asegurar la atención sanitaria por el riesgo inminente que corre esa persona. Esta es una señal fuerte de que el Mides quiere hincar el diente a las adicciones, entendiendo hasta dónde llega nuestra área de intervención”. Y apunta: “En esta lógica de empezar a atacar el problema de fondo, levantamos la mano y le decimos al resto de las instituciones que estamos para ayudar y asumimos ese rol de coordinadores, de institución que capaz logra transversalizar la necesidad de las otras y así poder ayudar a la coordinación general”.

Eso sí, el jerarca enfatiza que la ley se aplicará en casos “puntuales”, que define así: “Personas a las que vemos constantemente y que tengan un nivel de deterioro que nos alerte y haga que tengamos que advertir del tema.”

La actual ley de salud mental habilita la internación involuntaria bajo ciertas condiciones, algunas de las que el proyecto recoge. Por ejemplo: que el estado de conciencia de la persona afecte su capacidad de juicio y que un tratamiento médico adecuado “solo pueda aplicarse mediante la hospitalización”. Sin embargo, el riesgo que se evalúa para tomar la decisión de la internación involuntaria, la ley de salud mental lo define así: “Una posibilidad cierta de muerte de próxima ocurrencia”.

El proyecto y la ley vigente abordan el mismo tema con notorios matices. Dice Cunha: “Lo separamos de la ley de salud mental porque esa ley tiene carácter universal, es horizontal para toda la población. Esto es una política focalizada en nuestra población. Entendemos que las características de atención que necesitan son diferentes”.

¿El abordaje al momento de internar involuntariamente a la población a la que apunta el proyecto del gobierno significa una “pausa” en la ley de salud mental? Según dice la iniciativa, “luego de la hospitalización de la persona los procesos de abordaje deberán cumplir con la normativa prevista” en la ley de salud mental. Psiquiatras consultados para este informe sostienen que, llegado el caso, la “herramienta” que tienen al momento de internar es la ley de salud mental.

No obstante, Cunha sostiene que “en lo que es la captación y alcanzar a la persona a un centro hospitalario, lo pensamos en una ley específica. Posterior a la internación involuntaria, pasa a ser igual que la ley de salud mental”.

En números, esa población a la que apunta esta ley se compone así: según el último relevamiento del Mides, hay 3.907 personas en situación de calle en Montevideo. De ese total, 2.987 (el 76%) pernoctan en refugios u otros dispositivos del Mides. Por otro lado, son 920 personas las que viven a la intemperie (el 24% del total) en 675 puntos relevados.

Del proyecto se desprende que el 86% de las personas que pernoctan a la intemperie consume sustancias psicoactivas. El 32% en Montevideo y el 21% en el interior han estado internadas por su uso problemático. Por otro lado, el 21,7% en Montevideo y el 17,6% en el interior presentan problemas de salud mental. El 20,7% en la capital y el 17,6% estuvieron internados alguna vez debido a sus patologías.

Para acercarse a entender la realidad de un adicto hay que ir a lo más básico. Alba Negrin, profesora agregada del Departamento de Toxicología de la Facultad de Medicina, diferencia la dependencia química —que no suele ser a una sola sustancia— de la adicción. “Lo que presentan estos pacientes es una dependencia química importante porque estas sustancias, desde el cigarrillo al alcohol, la cocaína y la pasta, actúan a nivel cerebral en el centro de placer”. En ese sentido, existe un periodo de “luna de miel”. Además, al usar varias sustancias, la dependencia no es a una sola.

Una vez que se consolida la dependencia a la sustancia a nivel cerebral, explica la doctora, se pueden establecer (o no) las conductas adictivas, las que hacen a la adicción, independientemente de la dependencia química. Los psiquiatras y psicólogos trabajan en esta alteración conductual, “pero en la dependencia química, el agente causal son sustancias que tienen manera de usarse, vías de ingreso la organismo, efecto psicotrópicos, patrones lesionales tiene que ver con la intensidad de la exposición, y esa es área y competencia del toxicólogo”, aclara Negrin. El diagnóstico rápido —mucho menos la rehabilitación— no es nada sencillo.

Entonces, pregunta: “¿Quién determina si esa persona que está en la calle tiene una dependencia química, un problema psiquiátrico o psicológico? El poder establecer qué le pasa a una persona que hace años vive en calle, que ha perdido vínculos familiares y sociales, no es fácil”.

La especialista no cree en estas soluciones de corto plazo. “Un diagnóstico no es algo que se pueda determinar fuertemente y rápidamente. Creo que, con esta medida, va a ser peor el remedio que la enfermedad. Enviarlos en forma obligatoria a la emergencia de un hospital haría que se recargue el sistema sanitario”.

El País consultó a ASSE sobre el análisis de este proyecto y la disponibilidad de camas en hospitales públicos y en el Hospital Vilardebó en caso de aprobarse la ley, pero no obtuvo respuesta.

El psicólogo Paul Ruiz, especialista en consumo de sustancias, señala que en términos técnicos, lo “agudo” de la intoxicación es a corto plazo, mientras lo crónico es a largo plazo. En ese estado agudo, explica, en un contexto de delirio, “intervienen los médicos desde siempre con ambulancia para estabilizar. Pero acá se trata de una internación contra la voluntad”, dice Ruiz, quien para él “arroja escasísimos resultados y se gastan muchos recursos humanos y materiales”.

“Lo que la evidencia muestra es que se trata de una práctica ineficiente y ha dejado de utilizarse en el mundo”, plantea. Asimismo, visualiza un escenario: “Una persona tomó medio litro de alcohol rectificado, está delirando, insultando. Eso puede verse como un peligro para los demás porque puede hacerle algo a alguien o puede lastimarse a sí mismo. Ahora, internar a esa persona compulsivamente no parece ser muy razonable, considerando que va a haber que ejercer la fuerza”, opina Ruiz.

El especialista sostiene que, si ante la negativa de la persona hay que reducirla o doparla, se estaría “atentando contra sus derechos”.

Consultado al respecto, el director de la Institución Nacional de Derechos Humanos (Inddhh), Wilder Tayler, dice que si bien la institución no tiene un posición adoptada aún, “no hay evidencia de que la detención de por sí sea conducente a tratamientos efectivos”.

Por otro lado, Ruiz plantea un problema inverso. A diario trabaja con personas adictas que “tocan fondo”; buscan ayuda pero no tienen dónde ir. “Van a un hospital público, al Maciel por ejemplo. Dicen que tienen un cuadro de adicción, pero no hay muchas herramientas”. El centro de referencia de ASSE en la materia es el Portal Amarillo, que “está a tope”, dice Ruiz. El especialista sugiere que los recursos para enfrentar la problemática estén puestos “en otro lugar, no en estar pensando en encerrar gente”.

Un psiquiatra de referencia consultado para este informe plantea la misma problemática: “Si no hay armadas infraestructuras previas que den lugar al abordaje de esta situación, lo que se hace es pasarle el problema a ASSE, a la salud”.

El psiquiatra asegura que hoy el Hospital Vilardebó “está saturado”. Entonces, el paciente va a un lugar que “no es el adecuado”, explica.

“Lo abordo, pero en una semana la persona está mejor y le doy el alta. ¿A dónde va? A lo mismo, a la calle. Y en un mes hablamos de la misma situación: la de la puerta giratoria”, dice. Además, hace énfasis en el concepto de “comorbilidades”: adicciones con otros trastornos mentales, problemáticas familiares y sociales.

Teniendo todo esto en cuenta, opina que lo que debería hacerse es estabilizar al paciente en sala y “mandarlo a otro escalón, uno diferente, donde el abordaje empieza a ser una cosa más socio-sanitaria que sanitaria pura”. Pero, claro, “eso no esta armado aún, y hay que armarlo todo en conjunto. Si no, hacemos una ley y no generamos los dispositivos necesarios”, apunta este especialista que pide no ser identificado.

En cuanto a los centros de rehabilitación o centros diurnos, el Mides tiene previsto abrir tres en las próximas semanas, dos en conjunto con ASSE y uno con la Junta Nacional de Drogas. Actualmente, hay unas 2.000 plazas de rehabilitación, según la diputada Reisch, quien llevó adelante junto a Pérez Bonavita el proyecto de ley de “voluntad anticipada” para la internación de personas con consumo abusivo de drogas. “Hay un promedio de 100 camas del Estado, y el resto se compone por organizaciones religiosas o de otro tipo”, señala.

En cuanto al proyecto del gobierno, la diputada dice que “va en la misma línea que el de voluntad anticipada, en el sentido de que ambos ven la necesidad de rehabilitar personas que tienen algún tipo de adicción”.

Reisch ha estado en contacto con el colectivo Madres del Cerro y con familias de todo el país, en particular con madres “que están absolutamente desesperadas porque sus hijos están en situación de calle, con una adicción importante con la que corre riesgo su propia vida”, cuenta. “Esas madres me decían que no podían hacer nada porque no hay ninguna herramienta”.

Mientras todo esto se dilucida en el Parlamento, en la calle seguirán los que no tienen respuesta.