Un decreto de 2007 habilita al MSP a exigir controles de eficacia a 18 medicamentos y proyecta ampliar el listado a más de 1.000. El ministerio, en cambio, acotó esa lista. Los especialistas y académicos se quejan, los laboratorios dicen que los estudios son muy costosos y, entre medio, están los pacientes.

La maestra que es bruta lora me sienta casi siempre con la niña Fernández pero a mí me gusta la niña Menéndez porque la niña Fernández es flor de naba y sostiene que el que copia no aprende pero ella no copia y tampoco aprende". Así, sin puntos ni comas, Mario Benedetti deslizaba en este monólogo interior uno de los dilemas que vienen desde la escuela: ¿vale la pena copiar? Sea cual sea la respuesta, lo claro es que, si se hace, al menos que sea en buena forma.

La disyuntiva va más allá del ámbito académico y llega, incluso, a los medicamentos. Más del 80% de los fármacos que hay en Uruguay son copias de los originales. O similares, porque el término "copia" a algunos les suena despectivo. Es decir, la inmensa mayoría son imitaciones que usan los mismos principios activos que una droga que fue patentada por un laboratorio en algún rincón del mundo. Esto no significa, aclaran los especialistas, que "la calidad sea mala", pero…

"El Ministerio de Salud Pública incumple con el decreto (de enero de 2007)" en que se habilita a la autoridad sanitaria a exigir estudios de bioequivalencia para 18 tipos de fármacos —o moléculas, para ser más preciso—, dice Pietro Fagiolino, director del Departamento de Ciencias Farmacéuticas de la Facultad de Química y del único laboratorio de bioequivalencia que existe en Uruguay hoy.

No solo eso. El listado que debía ampliarse año a año hasta llegar a unos 1.000 (si se calcula lo estipulado en el artículo 13 del decreto), terminó acotándose a "unos 10" hace tres años, asegura.

Desde mayo, el otro laboratorio que existía (BdBeq) está en stand by. Era privado, funcionaba en el Hospital Italiano y bajó su cortina "por falta de trabajo", dice Francisco Estévez, quien era su director. ¿La razón? "Son estudios costosos (un promedio de U$S 100.000) y las empresas fabricantes aducen que no pueden costearlo y que, de exigírselo, deberían cerrar o subir el precio del medicamento", dice Estévez.

La prácticamente inexistencia de investigaciones de bioequivalencia no significa que la calidad de los fármacos esté cuestionada. El MSP realiza fiscalizaciones y requisas en farmacias, hospitales y laboratorios, en las que verifica que el contenido que dice tener un medicamento de determinada marca comercial efectivamente se cumpla. De hecho, en mayo la Comisión para el Control de la Calidad de los Medicamentos analizó 59 muestras de distintos fármacos y solo encontró un caso de anomalía (no quisieron aclarar de qué marca ni medicamento se trata).

Pero la bioequivalencia es "un paso más" en la calidad de los productos. Lo que intenta corroborar este estudio es si dos medicamentos se absorben en el cuerpo del mismo modo y si tienen la misma concentración en la sangre. En criollo: si ante una misma dosis y en las mismas condiciones de consumo, los fármacos causan el mismo efecto.

Es como una receta de cocina. Uno puede colocar la misma cantidad de ingredientes y, sin embargo, el plato tiene un sabor distinto. Puede que sea un problema de cómo se preparó o cómo se presentó. En el caso de los fármacos se suma que estos tienen excipientes, que son esas sustancias que le dan forma y hacen que una molécula se vea como una pastilla dentro de un blíster, por ejemplo.

Con este criterio puede haber una copia de un medicamento cuya disolución en los jugos gástricos sea más lenta que el original y, por lo tanto, haya que aumentar la dosis para causar el mismo efecto. El problema, en este caso, es que se somete al paciente a "tomar más pastillas, a gastar más dinero y a ingerir más excipientes", señala Fagiolino. A la inversa, puede suceder que el fármaco de una marca comercial se absorba más rápido que otro y, en este ejemplo, el enfermo termine intoxicándose. "Puede que para un antihipertensivo no genere mayores problemas: solo hay que ajustar la dosis al cambiar de marca", dice Estévez. "Pero en una medicación para trasplantes, en antirretrovirales o anticonvulsivantes, hay riesgo serios". Como ejemplo, este médico que preside la Comisión de Evaluación de Tecnologías Médicas de la sanidad militar señala el caso de un epiléptico que puede caerse de una escalera.

El MSP no dio datos "porque debe autorizar el ministro". Y el ministro no habló "porque desconoce la información".

Para corroborar que dos medicamentos sean bioequivalentes, los científicos realizan estudios in vitro (en tubos de ensayo donde simulan lo que ocurre en el organismo humano) e in vivo, con pacientes sanos a los que se les suministra la droga (ver recuadro). Una de las últimas investigaciones realizadas en Uruguay, a fines del año pasado, encontró que en el flunitrazepam había claras diferencias entre una marca multinacional y una de las marcas uruguayas.

El flunitrazepam es un psicofármaco que se prescribe para conciliar el sueño. Si bien al país no llega el original, desde hace años se toma como modelo la marca Rohypnol (del laboratorio Roche). "A esta marca se la comparó con otras dos uruguayas", explica Ismael Olmos, uno de los investigadores. "Una de esas marcas dio bien, pero la otra aparenta no disolverse del todo cuando el pH (la alcalinidad) es más neutro". ¿Qué quiere decir? Si un psiquiatra indica a su paciente tomar flunitrazepam, al cambiar de marca (porque su prestador de salud dejó de ofrecerlo, quizás) debe ajustarse la dosis.

"Más grave aun es si esto ocurre con un antipsicótico o un estabilizador del humor", dice el psiquiatra Juan Orrego. "Hace un año y medio entró a la plaza uruguaya la forma original de presentación del litio para tratar el trastorno de bipolaridad. Cuando mis pacientes pasaron a esta marca comenzaron a intoxicarse porque, seguramente, la absorción es más veloz", dice este médico que atiende a 2.300 pacientes de Cosem (la tercera parte de los individuos que acuden a consultas psiquiátricas en esa mutualista).

El litio es un metal —"el más liviano de la tabla periódica", dijera una profesora de química— que comenzó a utilizarse para la gota, una enfermedad generada por la concentración excesiva de ácido úrico. La leyenda cuenta que, por azar, los enfermos de gota que también era bipolares veían mejorada su inestabilidad emocional. Y así se descubrió que el litio servía para esta otra patología. El laboratorio Glaxo fue quien patentó el Eskalit.

Así como Orrego notó, en la clínica y sin ensayos, este cambio, también comprobó diferencias en otros psicofármacos: divalproato y lamotrigina (drogas que sirven como anticonvulsivos). Si bien en Uruguay no se han realizado investigaciones que confirmen (o refuten) estas impresiones, el médico advierte que "lo más peligroso es terminar probando con una marca de mala calidad y que, por ineficacia en el tratamiento, se descarte esa molécula cuando podía ser una herramienta útil para el paciente".

El de los psicofármacos es uno de los nichos donde más quejas hay porque los médicos lo suelen manifestar y porque "son los fármacos que tienen más efectos adversos", explica Homero Bagnulo, exdirector del Fondo Nacional de Recursos. Sin embargo, la posibilidad de que no exista bioequivalencia puede darse en otros ámbitos.

El MSP no quiso revelar cuántas denuncias médicas hay por este asunto. Fuentes de ese ministerio expresaron que "muchos profesionales tienen miedo a denunciar por la presión de laboratorios". Sí se sabe que los fármacos con "ventana terapéutica estrecha" (en los que al mínimo cambio se notan las consecuencias) son los que demandan mayor atención.

Los antirretrovirales son parte del grupo problemático. Cuando nuevas marcas intentan ingresar al mercado, sí se les exigen los test. No así cuando ya están en plaza, aunque algunos figuren en la lista de medicamentos a analizar con prioridad. Prueba de ello es que el laboratorio que dirigió Estévez (el que cerró en mayo) encontró que el Efavirenz (para tratar la infección del VIH) mostraba diferencias entre una marca nacional y una original extranjera. "En este caso, la competencia local entendió que para las pocas cajas que se consumían no justificaba un test y se retiró", aclara Álvaro Martínez, director ejecutivo de la Asociación de Laboratorios Nacionales (ALN).

La autoridad sanitaria de Estados Unidos (FDA) está revisando a la baja la lista de estudios de bioequivalencia in vivo para sustituirlos por pruebas in vitro", justifica Martínez. ¿Por qué debemos ser más realistas que el rey?", se pregunta. Para él, "ampliar la lista de medicamentos a los que es necesario realizar un test de bioequivalencia" solo genera "más trabajo" para los investigadores habilitados y un negocio para las grandes multinacionales que pueden costear los estudios. El interés es "apoderarse" del mercado y encarecer sus productos, según él.

El investigador Olmos coincide en que realizar estudios in vitro es un avance. De hecho, explica que hay fármacos que ni siquiera necesitan este tipo de controles, como las copias de ácido acetilsalicílico (Aspirina) porque se disuelven muy fácil. Pero en otros casos es "imprescindible".

Más vale viejo conocido. Un médico prescribe un medicamento y el paciente comienza a consumir determinada marca. Si el tratamiento tiene buenos resultados, dicen los especialistas, conviene continuar con esa marca. Si por falta de stock en plaza o por abaratamiento de costos su prestador de salud no tiene el fármaco, es preferible consultar al médico cómo proseguir y no ceder al "lleve este que es lo mismo". A menos que usted tenga la posibilidad de adquirirlo en otro lado.

Respetar las indicaciones. Los medicamentos deben tomarse por el tiempo, la dosis y bajo las condiciones que el médico y el prospecto indican. Es necesario respetar las comidas.

Exigir calidad. En ciertos medicamentos, ante el mínimo cambio se nota una modificación de la acción terapéutica. Especialmente, los anticonvulsivantes. Para estos fármacos se puede exigir a su prestador de salud continuar con una marca determinada. De hecho, algunas de las denuncias que recibe el MSP y el Fondo Nacional de Recursos son reclamos de que se compre una marca, aun cuando sea más cara.

Intereses cruzadosTOMER URWICZ