Salud y Violencia

Este contenido es exclusivo para nuestros suscriptores.

Es como una ola negra creciendo en el medio del mar, pero todavía está lejos de romper en la orilla. En ese menjunje de agua oscura se entreveran distintas situaciones de violencia contra niños, adolescentes y mujeres: negligencias, maltratos, abusos sexuales. Las instituciones que trabajan con estas problemáticas saben que la ola negra siempre estuvo ahí. Pero ahora la observan más ancha, más alta: voraz. “Cada vez hay más casos. La pandemia hizo una explosión sideral debido al impacto del encierro en situaciones intrafamiliares abusivas, que no tuvieron para dónde circular porque estaban cortadas las redes con operadores que suelen captar estos indicios”, dice Wanda Oyola, la coordinadora de la Unidad de Violencia Basada en Género y Generaciones de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).

Cada vez hay más casos, y son peores. Así lo expone Alejandro Vera, desde el Instituto del Niño y Adolescente (INAU): “Hoy por hoy vemos con mayor claridad la definición de violencia”. Vera dirige la unidad que además de recepcionar los casos urgentes gestiona las derivaciones a los distintos dispositivos, y dice que les genera una “gran preocupación” que el 90% de las situaciones que abordan estén atravesadas por una variable de violencia de género. “Falta tiempo para que se sigan visibilizando los efectos de la pandemia: aún no hemos visto las consecuencias directas que nos dejó”, advierte.

La ola negra todavía no rompe, pero sí se derrama en algunos espacios que debieron reformularse para lidiar con ella. Esto le sucedió al Pereira Rossell, el gigante sanitario en el que confluyen el Hospital de la Mujer y el centro pediátrico más importante del país. El Pereira atestigua el constante aumento del flujo de pacientes con problemáticas biológicas, psicológicas y sociales derivadas de un contexto de violencia. Sobre todo, son niños.

Estos pacientes llegan de diferentes maneras. Llegan niños de la mano de sus maestras; madres e hijos conducidos por policías; pequeños a los que un juez de Familia Especializada les indicó una evaluación y son ingresados; llegan derivados desde policlínicas y también están los casos en que se arriman por una consulta, el equipo médico detecta un indicio de violencia y plantea una interconsulta con otras disciplinas. En escenarios extremos, se internan niños a pesar de que no exista necesidad médica, como una forma de asegurar su protección. Una fuente del hospital estima que, cada día, entre 10% y 20% de los ingresos pediátricos trae anudado una situación de violencia.

“Todo va a parar a la puerta del Pereira”, señala Oyola; sea por “jerarquía en la asistencia pediátrica” o “por desconocimiento del funcionamiento interno de ASSE”. Así, en los pasillos de un hospital destinado a casos agudos, empezaron a verse cada vez más pacientes infantiles que tienen el alta médica pero no la hospitalaria. Son niños y adolescentes que esperan una resolución judicial que determine su destino, o que se libere un cupo para ingresar al amparo del INAU.

Mientras esperan, se les asigna una cuidadora del hospital, o del INAU, o de un servicio tercerizado “cuando no se da abasto por la cantidad”, dice una fuente.

Un año atrás, el panorama se agravó en forma notoria. “Llegó a haber una lista de espera de 36 niños para ingresar al INAU”, indica Oyola. Algunos esperaron durante meses, viviendo dentro del hospital. Hasta que, en un punto, hubo que sumar camas para asistir a los niños con patologías médicas.

A comienzos de 2022, la unidad de violencia basada en género de ASSE hizo un diagnóstico, “para aclarar qué estaba pasando y encontrar la forma de solucionarlo”. A su vez, la dirección del hospital recalibró la dinámica del equipo que integran los jefes de los distintos servicios para actuar con los pacientes víctimas de violencia. Le designó un nuevo rol al departamento de asesoría legal, para agilizar la burocracia que contribuye a extender estas internaciones. Y buscó la manera de enriquecer la estadía de estos pequeños pacientes en el hospital a través de actividades que desarrollan distintas fundaciones.

“Antes a estos chiquilines los veías jugando con una pelotita de papel en el pasillo. Ahora es otra cosa, pero queremos más; faltan más actividades para ellos”, dice la pediatra Marie Boulay.

Victoria Lafluf, la directora general del Pereira Rossell, administra esta pequeña ciudad donde conviven dos mundos: uno feliz y otro no tanto. La parte más vulnerable es la más expuesta, “la vidriera”. Lo sabe y por eso le preocupa que conduzca a perpetuar cierta “cultura de la tristeza” asociada al Pereira. “Acá pasan muchas cosas felices que no se suelen visibilizar. No es justo para el hospital quedar en el imaginario colectivo únicamente por las situaciones más tristes”, plantea.

Una meta de su administración es reforzar el sentido de pertenencia del cuerpo médico, porque es cierto que trabajar en el Pereira es una experiencia distinta a la de las mutualistas. Aquí, el enfoque científico que caracteriza a un centro de agudos es desplazado por un análisis integral del paciente. Más que “intervenir”, se lo “asiste”, en un “pasaje” que para algunas víctimas de violencia “puede ser determinante”. Esto requiere “otra empatía”, “una disposición para escuchar” y “trabajar con otro tiempo”, reconoce Ruben García Angeriz, jefe del equipo de salud mental del Hospital de la Mujer.

Implica, también, una tolerancia a la frustración. “En el caso de las mujeres adultas y capaces, trabajamos en el respeto del derecho a la autonomía y decisión de cada una”, dice García Angeriz. Todo empieza cuando desde ginecología se detecta un indicio de violencia en una paciente, se realiza una interconsulta y el equipo de trabajo social asesora y ofrece acompañamiento a la mujer para realizar la denuncia, pero es ella la que debe decidir si seguir adelante o no.

Leonardo Zacheo, asesor legal del hospital, destaca que más allá de si la paciente decide o no hacer la denuncia, representa un gran cambio para el paciente que el equipo médico, con sus diferentes perfiles, le explique "en un ámbito de respeto y confianza" las distintas herramientas que existen para buscar una salida a la violencia.

“Se le enseñan cuáles son los dispositivos que tiene a su alcance, y si decide denunciar hasta coordinamos el transporte, pero no se sustituye su voluntad. Si vos en el momento no das una buena respuesta, eso puede ser fatídico para la persona, pero también hay que entender que cada caso es único y que estos son procesos que pueden llevar mucho tiempo”, señala la trabajadora social Bárbara Mais.

Hay mujeres que van a dar a luz, revelan su situación y luego vuelven al tiempo, en busca de ayuda; sucede de niños que ingresan por una consulta y cuyas madres, también víctimas de violencia, les plantean a los médicos que no tienen las herramientas emocionales para defenderlos del maltrato que sufren en casa.

Con los niños, el hospital actúa de otra manera. Los neonatólogos y pediatras son los responsables de activar una interconsulta en caso de detectar algún indicio. “Cuando se identifica una situación de violencia o maltrato, la institución debe intervenir y dar cuenta al juez de Familia Especializada”, indica la asesora legal Mariana Galán. Incluso, es común que el hospital solicite medidas como la prohibición de comunicación y acercamiento, para proteger al paciente. Pero, eso sí, “no se convierte en el defensor del niño ante la Justicia”, aclara Galán.

Unos meses atrás, cuando los ingresos para realizar evaluaciones judiciales sumados a las situaciones de violencia intrafamiliar detectadas en las consultas se acumularon, el hospital lidió con internaciones que se prolongaron por meses.

“Ningún niño vive la internación como algo positivo. Les puede generar una especie de efecto secundario. Si ves los dibujos que hacen mientras están en el hospital, vas a notar que pintan rejas. Además de que esa internación le pone un freno a su vida social, educativa, está la parte sanitaria. Es un riesgo tenerlos en un hospital donde hay todo tipo de bichos (virus, bacterias) circulando”, plantea Oyola.

La unidad de género, entonces, se familiarizó con los informes de evaluación que envían los jueces, incitando a que, si el riesgo es bajo, se realicen en las policlínicas barriales, con los equipos que suelen tratar a los niños. “Detectamos que el 90% de esos ingresos en el Pereira podían hacerse en policlínicas”, plantea Oyola. De esta manera, “también se evita revictimizarlos” al internarlos en el hospital.

Por otro lado, en el Pereira, para acortar los tiempos de estadía de esos niños, la dirección le indicó a la asesoría legal el seguimiento de los informes que se elevan a los juzgados. “Se activa y se pide, se reclama y se insiste”, resume Galán.

Los martes y miércoles, el equipo que trata a los pacientes víctimas de violencia repasa el estado de cada uno de los casos: “Desde el ingreso del paciente ya vamos preparando el egreso, articulando desde la Unidad de Enlace con otras instituciones”, dice la pediatra Boulay. La respuesta de los juzgados mejoró y también “se aceitó” la comunicación con el INAU. Desde el hospital, fueron reticentes a dar números que ilustren estos logros, en cambio todos los integrantes del equipo coincidieron en que las internaciones prolongadas “se acortaron considerablemente” aunque, eso sí: estos casos no dejan de crecer.

El miércoles pasado, un bebé de cuatro meses ingresó a la emergencia. Lo llevó su mamá. El examen de orina arrojó positivo en cocaína. “Nunca te acostumbrás a esos casos, pero ya no nos sorprenden”, dice Mais, la trabajadora social, cuando se ahonda en las distintas violencias que traen los niños consigo. La relacionada al consumo de drogas es cada vez más común. También las patologías psiquiátricas.

La sensación que tienen diferentes médicos es que faltan recursos para lidiar con estas realidades: afuera del hospital faltan, cuando se piensa en el egreso. “No hay cupos en algunos dispositivos del INAU, no hay soluciones de viviendas para familias que no tienen recursos para poder ir a un lugar seguro”, plantean.

Parte de la estrategia del hospital para atender estos casos y evitar las internaciones prolongadas implicó afinar el vínculo con el INAU; en particular, con la Unidad de Derivaciones y Urgencias (UDU), que dirige Alejandro Vera. Este brazo del instituto es el que conoce el principio y el final de las historias: por un lado, recepciona las denuncias de la Línea Azul y canaliza las demandas de protección del mismo INAU, del Poder Judicial, del Ministerio del Interior y del Pereira Rossell, entre otras instituciones. Por otro lado, ejecuta la derivación del niño una vez que un juez define su institucionalización.

El diálogo de esta unidad con el hospital —a través de la Unidad de Enlace— es permanente, dice Vera. Esa reformulación de la manera de trabajar incluyó abrir nuevos canales de comunicación para “agilizar” los procesos. Boulay cuenta que el equipo del Pereira tiene un grupo de WhatsApp con el del INAU, “que funciona las 24 horas”, donde se comunican las noticias de manera más rápida que si lo hicieran por las vías tradicionales.

Ese vínculo del INAU con el hospital es único. No sucede en ningún otro centro de salud. La UDU trabaja con el Hospital Policial, el Hospital Militar, algunas clínicas y mutualistas. Pero la demanda que implica el centro de referencia en pediatría es especial: “El nivel de intervenciones es distintivo y cuantitativamente superior a cualquier otro centro hospitalario”, dice el director de la unidad.

El trabajo diario es así: “Cuando el equipo del Pereira identifica una situación de riesgo, en el momento en que están judicializándola nos comparten a nosotros el informe. Esto permite a INAU desplegar estrategias de intervención que impliquen presentar un informe a la sede judicial y, por lo general, antes de que la sede se expida”, dice Vera. Algunos casos típicos son, por ejemplo, cuando los familiares del niño no se presentan o no hay receptividad cuando el hospital los contacta. “Seguramente la sede judicial va a convocar al organismo a que haga una intervención. Pero como nosotros ya tenemos adelantado ese informe que el equipo del hospital mandó a la sede, no se genera ese período intermedio para poder intervenir”, explica el director de la unidad.

INAU no identifica internaciones de larga estadía al día de hoy —“no reconozco en absoluto, en este vínculo diario que tenemos con el hospital, situaciones de mayor tensión; menos de mayor permanencia”, dice Vera—, pero la doctora Boulay matiza: los niños con patologías psiquiátricas “muchas veces ya están de alta esperando un hogar”. Otros médicos aseguran que si bien se mejoró la situación, sigue existiendo, en general, una demora.

Desde el instituto reconocen que “hay una dificultad” en los casos de niños con esas patologías porque el INAU no posee clínicas propias que se adecuen a sus necesidades. Las que hay son por convenio, explica Vera, lo que hace que los cupos sean limitados. Esas situaciones son las que implican “mayor dificultad al egreso”, observa, “porque no se da respuesta solo al Pereira sino también al resto del país”.

“Faltan, faltan, faltan”, agrega Boulay. “Falta todo lo que es el dispositivo de medio camino. También lo estamos trabajando con la UDU. Estamos mucho mejor, sí, pero desde el INAU falta”. 

En un rincón del Hospital de la Mujer hay alguien que cuida a un recién nacido que un día de estos se va a ir, y al que probablemente no vuelva a ver. Lo alimenta, lo cambia, lo hace dormir. Si hace fiebre, lo lleva a la emergencia; en ese lugar no entran médicos y enfermeras a cada hora, el recién nacido ya no los necesita. Tiene el alta médica, pero su hogar de destino depende de un juez que todavía no se ha expedido.

Mientras tanto, ASSE sigue siendo responsable de ese bebé, que ya no duerme en una cuna de acrílico sino en la sala de la Fundación Canguro, una isla que intenta ser un hogar dentro del hospital donde unos 400 voluntarios se rotan para brindarle “nutrición afectiva” —así describe la tarea Pamela Moreira, fundadora de Canguro— al recién nacido judicializado. Muchos de los bebés que están en esa sala son de mujeres que decidieron delegar la maternidad. Hay otros en los que se detecta una situación de riesgo en su entorno: puede ser consumo problemático, violencia doméstica o patologías psiquiátricas.

La fundación lleva estadísticas día a día. Los números dicen que, en promedio, el recién nacido pasa 28 días hasta ser designado a una familia del Registro Único de Aspirantes, a su propia familia o a un hogar del INAU. El año pasado llegaron a ser 36 días. En estos promedios quedan afuera, naturalmente, “los que pasan dos días y los que están meses”, puntualiza Moreira. Por otro lado, destaca que en el 80% de los casos los recién nacidos tienen contacto con su madre o con algún familiar mientras esperan la resolución judicial. Aun así, sabe que cada día que un bebé pasa sin una familia, su sano desarrollo se ve comprometido.

No obstante, desde INAU no identifican tales demoras. “Lo que se ha logrado, y es muy significativo, es el retiro inmediato de los recién nacidos. No hay situaciones en la que estén semanas con alta médica o meses esperando para salir”, apunta Vera.

Hay otras contradicciones respecto a lo que pasa con los niños que esperan, por ejemplo en el acceso a la educación. Aunque los jefes de los servicios aseguran que los niños judicializados están incluidos en tres aulas que funcionan dentro del hospital, fuentes informan que esto no es así siempre y que son priorizados los que sufren patologías.

“La estadía de ninguno de los niños puede ser pasiva”, dice Lafluf, la directora general. Las salas del Pereira no tienen televisión. Según describen algunas fuentes, hay niños y adolescentes que, aburridos, corren por los pasillos, generando disrupciones con el personal de enfermería. Unos días atrás, dos chicos usaron la computadora donde se cargan las historias clínicas para descargar un videojuego. Nadie les dijo nada: ¿qué decirles?. Uno de ellos espera desde marzo.

Para Lafluf es esencial contar con las fundaciones que desarrollan tareas educativas y talleres en los pabellones sanitarios. En el último año, además de Humaniza Josefina se sumó la sala Familiar Educativa Ronald McDonald. La tallerista María Jesús cuenta que algunos niños aguardan desde temprano para ingresar a uno de los cinco turnos diarios, e incluso le piden repetirlo. Detrás de sus pasos, van las cuidadoras.

La actividad favorita es la cocina. El horno es pequeño y no hay mucho para hacer, pero a los niños les gusta cocinar juntos y juntos sentarse a comer. “Hay algo de un hábito hogareño ahí”, desliza la tallerista.

Y después, cuando llega el día de irse, “es terrible”. Los niños que tanto esperaron no quieren partir. Y los que todavía se quedan lloran porque perderán a esos amigos. La separación también impacta en los médicos y en las enfermeras, dicen. Esa postergada despedida no es fácil para nadie. Aunque, a veces, es un hasta luego. María Jesús lo sabe. “Muchas veces los niños que se van, después de un tiempo vuelven; los que se van a hogares del INAU sobre todo”, dice la tallerista.

Vuelven una vez, dos, tres, hasta cuatro veces: vuelven.