Datos y visualización: Faustina Bartaburu
Si una persona sufre alergias severas —de esas que incluso pueden producir la muerte en forma rápida— y vive en Artigas, no podrá consultar a un especialista para que lo atienda y siga de cerca su caso. Aunque quiera, eso no será posible por una sencilla razón: no hay médicos alergistas disponibles en el departamento. Pero eso no pasa solo en Artigas. Hay nueve departamentos del país donde ni los hospitales públicos ni las mutualistas ofrecen a los usuarios la posibilidad de acceder a la consulta de un alergista o alergólogo: Cerro Largo, Florida, Lavalleja, Rivera, Rocha, Salto, Soriano y Treinta y Tres, además del ya mencionado departamento artiguense. Si miramos solo la salud pública, la especialidad está disponible nada más que en Montevideo.

Este es uno de los tantos ejemplos que muestran que en Uruguay la atención médica varía (y mucho) según dónde uno haya nacido. Hay diferencias sustanciales entre Montevideo e interior y a su vez hay varios interiores; no es lo mismo atenderse en Maldonado o Colonia que en Rivera o Cerro Largo por dar algunos ejemplos.

Y lo que está en juego, muchas veces, es la vida.

El País presenta un relevamiento departamento a departamento tras procesar los datos de la respuesta a un pedido de acceso a la información pública realizado a la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) sobre las especialidades disponibles en cada sitio así como información proporcionada por la Federación de Prestadores Médicos del Interior (Fepremi), que nuclea a las diferentes mutualistas.

Las autoridades argumentan, como veremos más adelante, que es inviable que existan todas las especialidades en todos los departamentos. En la salud pública, además, la apuesta es que los médicos de familia canalicen cerca del 80% de las consultas y se quiere potenciar la telemedicina. Pero por ahora este plan ha tenido relativo éxito.

Más abajo se puede consultar, región a región, todos los datos sobre las especialidades médicas disponibles en hospitales y mutualistas de cada departamento.

Pero además aquí contaremos algunos ejemplos sobre la falta de disponibilidad de médicos por fuera del área metropolitana y nos concentraremos en la salud pública, que suele atender a cerca de la mitad de la población (esto sube o baja un poco según la realidad de cada departamento).

En Artigas hay un solo cargo de oncólogo disponible en el hospital público de la capital y otro en Bella Unión. También uno en la mutualista local. Pero en todos los casos es el mismo médico. Y eso que es uno de los departamentos del país con tasa más alta de mortalidad de pacientes con cáncer.

En total hay nueve departamentos con un solo oncólogo disponible en salud pública y tres departamentos en la privada (ver recuadro aparte más abajo).

Pero en el hospital de Artigas, además, no hay neumólogo. Lo mismo sucede en otros cinco departamentos en salud pública y dos en la privada.

Hay tres oftalmólogos entre Artigas y Bella Unión, que no son suficientes: según Natalia Pereyra, representante de los usuarios en el directorio de ASSE, “los usuarios terminan comprando consulta privada” a los mismos especialistas. Y agrega que, aunque en ese departamento está la sede norte del Hospital Especializado de Ojos, hay una lista de espera de unos 2.500 usuarios con demoras de más de un año.

Pereyra se reunió en forma virtual hace unos días con referentes de usuarios de la zona norte y le manifestaron, además, demoras en el acceso a la medicina general.

En la salud pública de Rivera no hay cirujanos plásticos. Por eso, hace unos días cuando una niña fue atacada por un perro pitbull y le mordió la cabeza, ella debió ser trasladada al hospital de Salto para su operación. Hay 330 kilómetros entre los dos lugares: se estima unas cuatro horas y media de viaje en ruta.

En ocho departamentos no hay cirujanos plásticos en ASSE y en dos en las mutualistas.

En el hospital de Salto sí hay dos cirujanos plásticos pero, según los datos oficiales brindados a El País, no hay nefrólogos. Se trata de los médicos que se ocupan del riñón y sus enfermedades. En otros tres departamentos ASSE no dispone de nefrólogos y solo en un caso en el sector privado: Treinta y Tres.

Foto: Gerardo Fiorelli.

En la salud pública de Paysandú no hay diabetólogos, algo que se repite en otros siete departamentos; en Tacuarembó hay 12 neurocirujanos (allí funciona un conocido centro de neurocirugía) pero —otra vez— un solo oncólogo, un solo urólogo y ni un gastroenterólogo (es el único departamento en el que sucede eso, aunque hay cuatro especialistas en la mutualista local).

Hay otros seis departamentos con un solo urólogo disponible en salud pública y cinco en la privada. Hay dos hospitales públicos —Salto y Treinta y Tres— sin esta especialidad, según datos de ASSE.

Bajamos en el mapa. En Río Negro hay tres cargos de gastroenterólogos pero un solo neonatólogo. En Soriano no hay ni un neonatólogo; esto sucede en 11 departamentos en ASSE y nueve en mutualistas. En la localidad de Cardona renunció hace poco el cardiólogo y quedó gente mayor de la zona sin ese especialista, dice Pereyra de ASSE.

En Colonia hay cinco cargos disponibles de oncólogos (más que la mayoría de los departamentos) pero nadie hace endoscopía digestiva.

En Flores hay solo dos anestesistas y un oncólogo, según los datos informados por ASSE. En el vecino departamento de Florida hay dos cirujanos pediátricos, algo poco usual. Los duraznenses se benefician de tener tres endocrinólogos y tres traumatólogos disponibles pero no hay reumatólogo.

Mientras tanto, la salud pública de San José tiene tres anestesistas disponibles, un solo gastroenterólogo y un infectólogo. No hay geriatras, algo que se repite en buena parte del país (solo hay en siete departamentos en la salud pública, el registro es algo mejor en la privada: 11 departamentos); incluso en Montevideo ASSE solo dispone de tres cargos de geriatras. Parece ser una especialidad en extinción.

En Maldonado hay 30 cargos de pediatras y un solo oncólogo en ASSE en la capital. En cambio, en una mutualista fernandina hay cuatro oncólogos y en la otra tres.

El hospital de Cerro Largo es el único del interior sin cardiólogos según los datos oficiales; en Lavalleja tienen —curiosidad— un médico deportólogo. Por último, Treinta y Tres es el único departamento del país sin dermatólogos disponibles en hospital ni mutualista.

Pero existe otro problema grave. Hay solo dos psiquiatras en ASSE (uno con alta dedicación) y eso que es un departamento con una de las tasas más altas de suicidio del país (ver recuadro más abajo). El mismo panorama se presenta en la mutualista de Treinta y Tres. Un informe de la Federación Médica del Interior (FEMI), dirigido a los legisladores cuando se analizó la última Rendición de Cuentas, advierte que allí “el servicio no es el adecuado, no hay posibilidad de un tratamiento riguroso ni seguimientos en tiempo y forma, a lo que se suma la dificultad en la accesibilidad a medicación”.

En líneas generales en el sector privado el panorama es similar al público (de hecho la mayoría de los médicos trabajan en los dos lados) pero en algunos casos hay más profesionales disponibles, según pudo comprobar El País. Las tres especialidades con menos expertos disponibles entre todas las mutualistas del interior son medicina familiar (17), alergología (18) y geriatría (18). Pero las autoridades de Fepremi dicen que, cuando se valora la cantidad de usuarios que consultan, es decir la demanda, así como la cantidad de profesionales formados, las situaciones más preocupantes pasan por la falta de anestesistas (son 206 cargos en todo el país en las mutualistas), cirujanos pediátricos (39), oftalmólogos (162), otorrinolaringólogos (95), traumatólogos (184) y urólogos (83 en total).

Un informe de FEMI muestra el reparto desigual: en Montevideo hay un médico cada 126 personas y en el interior uno cada 476 personas. Solo el 30% de los doctores reside en el interior y el 7% al norte del río Negro.

El gerente general de ASSE, Eduardo Henderson, dice a El País que faltan especialistas con voluntad de radicarse en lugares y pone un ejemplo para visualizar el tema. “¿Sabés cuántos cirujanos pediatras hay en todo el país?”, pregunta y responde: “42, no estamos mal. ¿Pero cuál es el problema? De esos 42, 35 están en Montevideo. Y de los que están en el interior, dos son diputados”, en referencia al frenteamplista Luis Gallo (Canelones) y al blanco Alfredo De Mattos (Tacuarembó), o sea que no trabajan full time como médicos.

Henderson se formó y trabajó en Quebec, Canadá, y allí aprendió que la clave para tener médicos en región “es formarlos en la región”. O sea, “no se puede centralizar el estudio de la medicina en un lugar y después que los médicos se vayan al interior por su cuenta”. Por eso, todos celebran que desde 2020 se puede hacer la carrera completa de Medicina en el litoral, en Salto y Paysandú. Otra historia son las residencias (en el 60% de los casos pagadas por ASSE; casi la mitad de los prestados privados no pagan cargos de residentes) y los posgrados para cursar especialidades, ya que en varias regiones no hay docentes adecuados: “En el norte, por ejemplo, hubo problemas con psiquiatría. No teníamos médicos a los que les interesara la docencia”, dice el gerente general.

Foto: Fernando Ponzetto

Con este panorama, la estrategia de ASSE es centralizar la atención en los médicos de familia (formados como tales en la facultad) y dicen que estos deberían resolver el 80% de los problemas sin consultar a los especialistas. Así lo explica Daniel Strozzi, director del Primer Nivel de Atención de ASSE: “Hay un déficit relativo de especialistas pero hay que ver en relación a qué. ¿Cuántos faltarían si el sistema funcionara bien? Esto está súper estudiado en países nórdicos. Cuanto más años vos tenés el mismo médico de referencia, hacés menos consultas en emergencia y a especialistas porque lo resuelve ese médico”. Strozzi cita un estudio en Noruega, que indica una baja de entre 25 y 30% en la mortalidad en las personas con seguimiento de hasta 15 años con su médico de referencia.

Strozzi pregunta: “¿Al hipertenso lo tiene que ver el cardiólogo? No, el médico general o de familia. ¿Y los pacientes con episodios de depresión o ansiedad? ¿El psiquiatra? No, porque él tiende a medicalizar más; que en primera instancia lo vea el médico de familia. Lo mismo con un paciente con una diabetes de reciente inicio”.

Pero hay una idea en buena parte de la población de que es mejor consultar al especialista. El director de ASSE dice que es un error: “Está demostrado que los que lo hacen tienen peores indicadores de salud porque los especialistas están abocados a ver patologías más graves. Si una cefalea, que puede darse capaz porque la persona duerme mal, va directo al neurólogo, tendrá más tendencia a pedir estudios como tomografías que un médico de medicina general, que lo maneja igual de bien”.

Pero hay otro problema: también faltan médicos de familia y de medicina general, dicen desde ASSE y desde los sindicatos médicos. “Para ir al sistema que estoy planteando, que es el del mundo, no es invento mío, faltan médicos de este primer nivel”, admite Strozzi.

A nivel internacional se estima que cada médico de familia debe atender a unos 1.500 usuarios. En ASSE hay uno cada 9.000 en medicina de familia y uno cada 3.400 en medicina general.

Y hay más problemas: a veces los médicos del primer nivel no tienen todas las herramientas disponibles para atender a sus pacientes, “tienen que hacer una derivación”. Por ejemplo, hasta hace poco en Salto no podían recetar ansiolíticos ni antidepresivos.

¿Qué casos deben llegar al especialista? “Si el paciente tiene síntomas progresivos, banderas rojas o signos de alerta para el médico, se deriva”.

Strozzi admite que por ahora hay éxito “escaso” en la prédica oficial: “No hemos podido desarrollar el modelo multiescalar en todo el país”. La excepción, asegura, es en la Red de Atención Primaria (RAP) del área metropolitana y lugares puntuales del interior.

Además, en ASSE dicen que hay que pensar en regiones y no solo en departamentos y cuentan que se han potenciado los Cargos de Alta Dedicación (CAD), que implica que los médicos cobran más dinero si están obligados a trabajar en un solo sitio. El razonamiento es que, “si aparece una diferencia económica interesante y ciertas facilidades”, ahí los médicos tienden a radicarse. Los CAD, eso sí, impiden que los médicos trabajen en dos instituciones al mismo tiempo. Por 40 a 48 horas semanales, los médicos ganan unos 300.000 pesos nominales en ASSE.

Se considera clave la telemedicina para atender a distancia casos complicados. De hecho, ASSE recibió el año pasado una donación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) con 27 valijas con equipamiento para hacer las consultas remotas. Allí se incluyeron otoscopios para los otorrinos y dermatoscopios para sacar a distancia fotos de alta calidad de lesiones de piel, entre otros elementos. Se han realizado planes pilotos. En Paso de los Toros, por ejemplo, renunció el psiquiatra infantil y la consulta ahora es remota con un profesional de Montevideo.

Alejandra Cresci, presidenta de la Federación Médica del Interior (FEMI), responde desde Young en Río Negro, donde trabaja como ginecóloga. Ella es una de las especialistas radicadas en el interior, en este caso en su ciudad natal. Solo va a trabajar una vez cada 15 días a Montevideo.

“Habría que fomentar más la complementación entre los servicios pero las empresas argumentan que el sistema está tensionado y ahí entra el control del ministerio”, opina. “El sistema no da las respuestas a las necesidades de los pacientes”. Pero Cresci aclara que igual ha habido mejoras en el interior, como nuevos Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE): “Antes a la gente con problemas cardíacos no le daba el tiempo para llegar a Montevideo. Si estabas en Salto, tenías menos chance de vivir”.

Desde el Sindicato Médico del Uruguay (SMU) se entiende que hay ausencia de diagnóstico, gestión y planificación de este y anteriores gobiernos. Mientras construyen una nueva y moderna sede, en las oficinas transitorias en la calle Lord Ponsonby el presidente José Minarrieta advierte, de todos modos, que “resulta obvio” que no se puede “poner todas las especialidades en todos los lugares” ya que hay algunas de muy baja demanda y este es un país chico donde en seis horas se llega de una punta a la otra y no hay lugares inaccesibles.

Minarrieta igual asegura que hay situaciones que no se pueden aceptar: “Hay lugares donde no existen especialidades básicas, hay carencias en pediatría o en cardiología. Es un problema”.

Y la postura de Fepremi, la federación de mutualistas del interior, tiene puntos en común con las anteriores. El médico intensivista Carlos Cardoso, presidente de la organización hasta marzo, y el gastroenterólogo José Pedro Ibargoyen, próximo secretario, responden a El País desde sus ciudades. El primero está en Rocha, el segundo en Salto.

El cuello de botella, dice Ibargoyen, es cubrir las especialidades con guardias las 24 horas, “ese es el desvelo de los gestores institucionales”. Y Cardoso apunta que en el fondo lo que importa es la cantidad de horas contratadas: “Si alguien está contratado solo dos horas por mes, en definitiva no está muy disponible para los afiliados”.

—Todo eso es entendible. ¿Pero no sigue siendo poco que haya un solo oncólogo para un departamento entero?

—No necesariamente, hay que relacionarlo con la población del lugar —se defiende Ibargoyen—. Un especialista puede tener hasta 10 horas semanales. Puede evaluar los pacientes, indicar el tratamiento. Quizás no requiere más carga horaria. Pero, es verdad, si es un solo colega se puede enfermar o se puede ir de licencia… Por eso tenemos las consultas por zoom.

HISTORIA

"Si esperaba en Cerro Largo, no me salvaba"

Guillermo Rodríguez es de Fraile Muerto, Cerro Largo, tiene 58 años de edad y una historia compleja atrás. A los 40 le descubrieron cáncer de colon y se recuperó pero hace poco volvió a recaer con otros tumores. Resulta que él cría caballos y participa en desfiles. Hace dos años se cayó al piso sin perder el conocimiento mientras montaba a caballo en la Meseta de Artigas. En el momento todos pensaron que fue una baja en la presión pero él consultó a un médico amigo y le dijo que, como paciente de riesgo, debería hacerse estudios porque podía ser un problema en los huesos. Lo hizo y dio que tenía tumores en huesos y próstata, todos primarios. Pidió hora con urólogo y oncólogo en el hospital de Cerro Largo: había tres a cuatro meses de espera.

Él no lo dudó, se fue a Montevideo para que lo atendieran en el Instituto Nacional del Cáncer (INCA). Guillermo, quien ahora se dedica a dar charlas en todo el país para dar ánimo a pacientes con cáncer y escribió el libro Si me voy o si me quedo solo Dios sabe, relata que en el INCA le dijeron que si hubiera esperado cuatro meses “no se salvaba”. Allí descubrieron que también tenía cáncer de riñón y de vejiga. Hoy da pelea. “Yo siento cualquier cosa y me voy a Montevideo, donde me dieron pelota”, dice Guillermo. Se lo comentó al director del hospital de Cerro Largo y este le respondió que el problema es que allá hay “una sola oncóloga y muchos pacientes”.

ASSE tiene un solo cargo disponible de oncólogo en Artigas, Soriano, Flores, Florida, Tacuarembó, Treinta y Tres, Cerro Largo, Lavalleja y Rocha.

La presidenta de la Sociedad de Oncología, Laura Vera, dice que los sueldos de ASSE “no permiten que colegas aunque sean oriundos de lugares del interior se radiquen allí”. Y para el paciente que no está en una capital departamental y no tiene recursos económicos, un diagnostico oncológico “es una odisea que el sistema trata de remediar pero no llega”. La experta recuerda, además, que los tratamientos están concentrados en determinados lugares, por ejemplo la radioterapia.

Mauricio Cuello, director académico del Hospital de Clínicas y profesor agregado de oncología, advierte que no debe hacerse “un análisis exclusivamente numérico” sino sobre la calidad de la atención. Es decir, que no importa tanto si hay un solo oncólogo sino poder acceder a los recursos, ya sea técnicas o diferentes equipamientos.