UN CAMBIO

Este contenido es exclusivo para nuestros suscriptores.

¿Cuántas muertes por covid-19 estamos dispuestos a “tolerar”? ¿Cuántas hospitalizaciones, cuántos pacientes en CTI? Desde el punto de vista de la política sanitaria, esa es la pregunta clave para determinar una endemia, dicen los expertos, de la misma manera en que toleramos muertos por gripe o muertos por accidentes de tránsito, por ejemplo. La otra clave para determinar la endemia es la previsibilidad de la enfermedad dada por el nivel estacionario. Esto es: un pico en ciertos meses del año, con hospitalizaciones y fallecidos y un nivel de circulación bajo del virus. La aceptación de estos dos factores, en principio, constituiría el paso de pandemia a endemia.

La gran incógnita es: ¿es ahora? ¿Es pronto? ¿Cuándo lo sabremos?

España dio el primer paso. Su presidente, Pedro Sánchez, anunció que se debe “ir evaluando la evolución del covid hacia una enfermedad endémica”, y advirtió que, antes de dar los primeros pasos, espera informes “más concluyentes” sobre la variante ómicron.

El cambio principal radicaría en un nuevo sistema de vigilancia: “Tenemos que pasar de una vigilancia de emergencia a una de más calidad, compatible con otros fenómenos respiratorios”, declaró la semana pasada Carolina Darias, la ministra de Sanidad española. En ese sentido, ya hay comunidades autónomas que ensayan la vigilancia centinela de covid en centros de salud y hospitales.

Ese tipo de vigilancia, centinela, se lleva a cabo en unidades en las que se hace vigilancia a la población que es grupo de riesgo. Se abandona el testeo masivo para controlar a grupos más reducidos que sirvan como muestra de lo que pasa en el resto del país. Con estas observaciones, se obtiene información de calidad sobre las enfermedades a monitorear, y los datos de todos los casos detectados se reúnen en un solo sistema a nivel país.

Con la influenza estacional, por ejemplo, “cantidades limitadas de datos de alta calidad de sitios centinela representativos son suficientes para comprender la epidemiología y la circulación”, establece la Organización Mundial de la Salud (OMS). En Uruguay, las enfermedades sobre las que se lleva a cabo la vigilancia centinela son la infección respiratoria aguda grave (IRAG) y enfermedad tipo influenza (ETI).

Las razones que da España para “gripalizar” el covid y, entre otras medidas, abandonar la vigilancia de emergencia son: una variante “más leve”, un sistema de atención primaria saturado y la alta cobertura de vacunación.

El debate cobra cada vez más fuerza. De hecho, España quiere ser pionero y además poner la discusión sobre la mesa en el resto de Europa. Inglaterra, por su parte, anunció el fin de la mayoría de las medidas restrictivas el pasado miércoles. En medio de su peor tormenta política, Boris Johnson anunció el cese del tapabocas obligatorio, del pase sanitario para tener acceso a locales nocturnos y grandes congregaciones de gente y de la recomendación de teletrabajar.

El primer ministro alega “una caída en los niveles de infección” que apuntan a que “la variante ómicron ya ha alcanzado el punto álgido a nivel nacional”. Y además, dio un paso en dirección al camino de España. La ordenanza que obliga al aislamiento de un covid positivo termina el 24 de marzo, pero Johnson aspira a que ese decreto se elimine incluso antes, “al igual que no hay obligaciones legales para que las personas se aíslen cuando tienen gripe”, dijo el primer ministro ante la Cámara de los Comunes la semana pasada.

En esa misma línea, en Uruguay el gobierno planteó esta semana nuevos criterios de testeo y aislamiento tendientes a normalizar el virus. La norma que rige ahora deja exento de hacerse un hisopado a quien tuvo contacto con un positivo pero no presenta síntomas (ver recuadro).

Para el médico infectólogo Eduardo Savio, coordinador del Comité de Inmunizaciones de la Asociación Panamericana de Infectología, el debate es prematuro. Se plantea en medio “de un contexto internacional de pandemia no controlada”, con nuevas olas en diversos países que tienen como consecuencia el ausentismo laboral y que además impacta en la recuperación económica y en la vida diaria de muchas personas, expresa el especialista. “Paralelamente en algunos países, las hospitalizaciones y casos graves también aumentan, sin considerar cuál sea la cepa SARS-Cov-2 dominante. En este escenario, más que hipotetizar sobre una posible transición a la endemia, sería más ventajoso concentrarse en optimizar medidas para mitigar el daño en curso”, sugiere.

En el caso particular de Uruguay, señala que el país está “en una posición más ventajosa gracias a la cobertura de vacunación, y con ómicron generando infecciones leves pero múltiples y en ascenso”. En tanto, la variante delta continúa siendo “proveedor de enfermedad y hospitalización en no vacunados o vacunados en forma incompleta”.

El virólogo Juan Cristina, director del Laboratorio de Virología Molecular de la Facultad de Ciencias de la Universidad de la República, también observa el resto del mundo para hacer una evaluación: “El problema es mirar las virosis emergentes a una escala nacional. Siempre hay que mirarlas a escala regional, internacional”, insiste. Por poner un ejemplo: Botswana, uno de los países que limita con Sudáfrica, donde se estudió ómicron, tenía menos del 10% de su población vacunada cuando se descubrió la variante. De igual manera Namibia y Mozambique.

“Mientras tengamos esas desigualdades en la cobertura de vacunación, la posibilidad de que aparezcan nuevas variantes existe, está en la naturaleza del virus. El virus se adapta a nosotros”, señala. Asimismo, Cristina destaca que con las tres dosis de vacunación “tenemos un sistema inmunitario muy alerta que suprime la población viral lo máximo que puede”. Asimismo, el virólogo dice que “en todas las pandemias causadas por un virus llegamos a endemia, eso ha pasado en toda la historia”. Lo central es “qué precio estamos dispuestos a pagar para llegar a la endemia”.

El precio son las hospitalizaciones, los ingresos a terapia intensiva, los muertos.

El deseo y la esperanza que todos tenemos, dice Cristina, es que después de ómicron se llegue al fin de la pandemia. Al ser tan contagiosa, la inmunidad natural y la inmunidad por vacuna son altas. “Pero nadie puede asegurar”, explica.

En medio de esta incertidumbre, lo que nunca debe ocurrir es abandonar el concepto de dinamismo, apunta el argentino Oscar Cingolani, profesor e investigador en la Universidad Johns Hopkins, Estados Unidos. “Si uno quiere aprender a convivir con el virus, tomar medidas un poco más laxas para abrir y reactivar la economía, tiene que seguir pensando que el día de mañana tal vez pueda aparecer una variante que sea más agresiva que ómicron”.

Ese aprender a convivir —que de alguna manera ya lo estamos haciendo— implica “mantener recaudos hasta que (la circulación del virus) descienda a niveles bajos como para poder llamarle endemia”.

En la mayoría de los países, explica el científico, se ha visto que ómicron hace una curva muy alta y a su vez una bajada rápida, pero hasta que no pase la ola y sin una variante nueva de por medio, “no podemos llegar a la discusión de empezar a nombrar esto como endemia”.

Sebastián González-Dambrauskas, pediatra e integrante de la Red Pediátrica de Latinoamérica, es mucho más categórico que sus colegas médicos: “La pandemia terminó cuando hubo acceso a la vacunación masiva”.

En cuanto a esta variante, la más contagiosa que se ha visto en la historia —incluso más allá de los SARS-CoV-2—, el pediatra opina que a esta altura no contagiarse es una “ilusión”, y que lo único que podemos hacer con más de 10.000 casos diarios y una positividad que ronda el 30% en la última semana es “esquivar el virus por un tiempo”. La convivencia es un hecho.
Para González-Dambrauskas, en la transición de pandemia a endemia está en juego lo cultural, social y antropológico y cómo estos aspectos interactúan con la biología.

“Esto es un interjuego entre las sociedades y el fenómeno biológico. Así como se dio el proceso en 2020 y ni que hablar en 2021, dejar atrás la peor parte ya entrado el 2022 no es un hecho biológico exclusivamente: están los ingredientes sociológicos y antropológicos, y así ha sido durante otras pandemias en toda la historia”, sostiene. “Ningún iluminado va a venir a decir que se terminó”.

Para algunas sociedades termina antes que para otras, dice el pediatra. “Es un proceso global tanto de construcción de nueva normalidad como de deconstrucción de las restricciones que se impusieron. Incluso en nuestras cabezas y en el imaginario colectivo, hay un proceso de deconstrucción de qué es una pandemia”, agrega.

Asimismo, puntualiza que otra “ilusión” es pensar que en una endemia “no va a haber más problemas”. Y ejemplifica: “Países distintos, con sistemas de salud, geografía y demografía diferentes, hacen que la gripe ocasione problemas puntuales. Y es esperable que una variante del virus llene los hospitales”, apunta. Eso ya sucede en Uruguay con otras enfermedades virales. “El año pasado, en pediatría vivimos olas de contagios durante invierno de VSR (virus sincicial respiratorio), que llenaron salas de pediatría, también hubo rinovirus y el día de mañana puede pasar con SARS-CoV-2”, señala. La salvedad con este último es que el virus “es conocido ahora y, a diferencia de los demás, este tiene vacuna que protege excelentemente a poblaciones vulnerables”.

Por otro lado, el catedrático en inmunología, Gualberto González, sostiene que este debate que empezó en Europa y que de a poco llega acá, “se pone semántico”. “Más allá de lo endémico o pandémico, hay que apuntar a salir de la emergencia sanitaria y eso, gradualmente, lo hemos ido haciendo”, apunta. “Sin duda, con ómicron la situación está gradualmente controlada, y que se vaya generando inmunidad a nivel de la población en distintos grados va a ser la única forma de salir”.

El panorama a futuro no es blanco o negro. En una endemia no deja de haber transmisión. El experto en inmunología explica que “inmediatamente cerca de la infección o de la vacunación hay una protección contra la transmisión, pero después empieza a caer y eso va a seguir pasando. La transmisión va a ser difícil de detener en un 100%. Tenemos que apostar a que la gente no se enferme en forma seria y que no se muera”, señala.

Si hubiera que resumir la situación de los CTI en un título, dice Julio Pontet, presidente de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva y director de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pasteur, es que las IRAG (infecciones respiratorias agudas graves) “son mayores de lo históricamente esperable en el verano”. Es una “obviedad” debido al covid, pero también un termómetro de la pandemia. La cantidad de muertes por covid siempre ha sido el número clave en los reportes diarios.

Desde dentro del CTI, Pontet asegura que todavía estamos lejos de ser endémicos en Uruguay y en la región, cuando “mañana va a haber más casos que hoy”. “Cuando uno está parado en el ascenso de la colina, pensar que ya estamos en la llanura es imaginario”. Asimismo, según cómo se ha comportado ómicron en otros países, no estamos lejos del descenso.

No obstante, entre los ingresos a terapia intensiva, que con esta variante se vuelve clave discriminar entre ingresos “con covid” y “por covid”, Pontet señala que estos últimos son menos de la mitad de los casos de CTI. “Hay una línea progresiva hacia la cantidad de ingresos por otras causas que tienen un hisopado positivo, es decir, que entraron con covid”. Un accidentado, por poner un ejemplo.

El panorama cambió. Los datos diarios y la efectividad de la vacunación son una buena noticia. Pero no va a dejar de haber muertes en la endemia. En eso coinciden todos los especialistas.

“Hay gente que piensa que la endemia es el fin del covid, pero eso no va a pasar”, dice Pontet. “Va a seguir trayendo gente a CTI y va a seguir falleciendo gente”, apunta. Es un cambio. No es el fin.