NATALIDAD

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Un doble techo cubre a los que nacen demasiado pronto: el acrílico de la incubadora y una manta para que no entre demasiada luz. Los aparatos que regulan la temperatura y el oxígeno son exactos. Cada pieza que rodea a un recién nacido prematuro está perfectamente calibrada para la supervivencia.

Un cartelito entre los cables y los monitores le pone un nombre a cada uno y la fecha en que nació. 600 gramos, un kilo, corazones de colores y el “bienvenido” al lado del apellido se estampan en la incubadora, como queriendo decir que ahí adentro hay un nuevo integrante en una familia, un niño entre las máquinas. Afuera de ese micromundo templado y silencioso alguien lo espera.

Los que nacen demasiado pronto no pueden estar expuestos al mundo tal y como es. Cualquier alteración en el cuidado puede ser un desencadenante de una futura morbilidad. Por eso los tapan con una frazada sobre la incubadora, para que la luz no les lastime los ojos.

En la pared del CTI neonatal del Centro Hospitalario Pereira Rossell hay una pantalla con una oreja gigante que capta los decibeles de los sonidos del ambiente. Cuando la oreja se pone roja significa que hay que hablar más bajo. El ruido puede pasar el acrílico y lastimarles los oídos. Por eso solo se escuchan susurros entre el pitido constante de los aparatos.

Daniel Borbonet es jefe de Neonatología del Pereira e integrante del Grupo Asesor Científico Honorario del gobierno. Camina por la Maternidad con la calma de quien tiene todo bajo control. Sonriente y simpático saluda a cada persona que se cruza en los pasillos. Buen día, buen día, buen día, cómo está el niño, cómo está la madre, cómo están los internos, las enfermeras, los colegas, las embarazadas, todo el hospital. Entre camas de CTI, cuidados intermedios y cuidados mínimos, recorre unas más de 130 unidades neonatales a diario. Es el jefe de un equipo de 400 personas en total que se dedica 24/7 al cuidado de los recién nacidos en el centro.

Mientras recorre el CTI entre saludos y consultas, se prende una luz roja al lado de una de las 16 incubadoras de la sala. Está en el sector de los más chiquitos, los que pesan menos de un kilo. Los médicos empiezan la reanimación a través de los agujeros del acrílico. Las enfermeras se acercan, Borbonet se acerca. Intercambia dos o tres palabras con sus colegas, pero los deja hacer su trabajo desde cierta distancia.

Recorre las demás camas y me cuenta qué afección tiene cada recién nacido. La mayoría llegó hace muy poquito. Pasan los diez minutos más largos del día y los médicos siguen concentrados en la reanimación. Al lado, bajo la manta y el acrílico duermen los otros, con sus nombres y apellidos y sus pañales gigantes. La vida y la muerte nunca están tan cerca, enfrentadas una a la otra, como en un CTI de recién nacidos.

En Uruguay nacen 10 prematuros por día. En el Pereira, de esos 10, nacen dos.

En el imaginario se asocia la prematurez a cierto contexto crítico de la madre, pero es necesario contextualizar: muchos casos complicados de todo el país terminan en el Pereira.

“La prematurez es un componente importante de nuestro país porque cada vez nacen menos y cada vez tenemos más prematuros. De los pocos recién nacidos que tenemos, es fundamental cuidarlos lo mejor posible, tanto antes como después de nacer”, dice Borbonet.

El 9,6% del total de niños nacidos en 2019 en Uruguay nacieron antes de las 37 semanas de gestación, según datos de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) a los que accedió El País. En el Pereira, el 12% del total de nacimientos son antes de tiempo, mientras que en centros privados el porcentaje oscila en torno al 8%.

En las situaciones de mayor vulnerabilidad social, el número de prematuros “de por sí es mayor”, dice Borbonet. Pero hace otra observación: la prematurez va en aumento en los países en desarrollo en general. Por eso, hay que desglosar las causas. Hay dos componentes de la prematurez que no son intrínsecamente “malos”, dice el neonatólogo.

La reproducción asistida es uno de ellos. Borbonet explica que esta nueva manera de buscar hijos conduce a que los embarazos sean múltiples, y esta es una causa de prematurez. También puede haber afecciones relacionadas con la reproducción asistida, pero la multiplicidad es el factor determinante.

Otro de los motivos que explica el alza de prematuros está encadenado al descenso de los óbitos fetales, es decir, de las muertes de fetos dentro del útero.

“Cuando los nacimientos son inducidos por el equipo obstétrico porque hay riesgo de que el feto muera, en esas circunstancias son (nacimientos prematuros) bienvenidos, porque evitan que el niño muera in útero”, dice Borbonet. “Ha ido disminuyendo la cifra de óbitos fetales y aumentando la de prematurez extrema. Eso es porque hay un equipo que discute el caso, y a las 26, 27, 28 semanas se saca. Ese aumento de la prematurez es bienvenido”, agrega.

Estas situaciones pueden suceder por alguna eventualidad durante el embarazo, algo que no está previsto que pase aún habiendo hecho todos los controles necesarios durante el proceso.

En números, los óbitos fetales en 2015 fueron 76. Para 2019 la cifra bajó a 46. En el primer trimestre de este año, según los últimos datos del Pereira, se ubicó en 17.

A su vez, la prematurez pasó de estar entre el 10,2% y el 11,5% entre 2010 y 2018 para llegar al 12,2% en 2019.

En suma, la muerte intrauterina empezó a evitarse desde que los médicos deciden sacar antes al feto, que empieza a vivir afuera de forma temprana.
Y hay un tercer componente de prematurez: el evitable. El que hay que seguir disminuyendo, dice el jefe de neonatología del Pereira.

Estos nacimientos tempranos son producto de embarazos que no se controlan adecuadamente, que después derivan en “patologías que pueden ser diagnosticadas y tratadas”. El 20% de las madres que tienen a sus hijos en el Pereira no tiene los seis controles mínimos que se les recomienda. El 1,5% de los embarazos no pasa por ningún control en absoluto; las madres llegan a la puerta a parir.

Si se compara este número con el de hace algunas décadas, el descenso del cero control fue importante. “Supimos tener un 20% de embarazos sin ningún control”, dice Borbonet. Hoy en día, ese componente “evitable” de la prematurez radica en captar precozmente el embarazo. “Nuestro problema es que en el primer trimestre tenemos aún un 25% de embarazos que no tuvieron ningún control. Ese es el porcentaje tenemos que mejorar”, dice. “Una vez que se capta, ahí sí, ya lo captamos y en el primer nivel de atención trabaja muy bien. Pero tenemos que mejorar en el primer trimestre.”

En la sala de cuidados intermedios descansan los que no están tan graves. Una madre alimenta a su hijo, que nació con unas 36 semanas, mientras las enfermeras le hacen los controles. El bebé se prende a la teta y mira fijo hacia arriba, buscando la cara de ella.

—Mirá, me mira -dice tímida la madre.

Nos habla, pero no deja de mirar cómo él la mira. Ella es joven y primeriza, él es prematuro y fuerte. No falta mucho para que salgan juntos del hospital.

Él está dentro de la franja con mayor sobrevida y menor morbilidad.

La sobrevida —quienes culminan el periodo de observación con vida, ya sea con o sin secuelas— de los que pesan por debajo de un kilo al nacer es del 60%. Pero la franja de los que pesan desde 800 gramos a un kilo tiene mayor sobrevida: un 70%. Pero los que nacen con 600 gramos o menos tienen una sobrevida “muy menor”, comenta Borbonet.

De los prematuros que sobreviven, la mitad lo hace sin ninguna secuela. La otra mitad se divide entre los que tienen morbilidades leves, y la otra mitad, significativas.

Pero esto no se determina por completo durante esos días en el CTI. Es un proceso largo, de años. Borbonet señala que para saber si un tratamiento fue bien hecho o mal hecho deben hacerle un seguimiento al niño a lo largo de los años, saber cómo está, cómo fue la inclusión en la familia y en la comunidad.

La natalidad en Uruguay tuvo su explosión en 1960, cuando alcanzó los 60.111 nacimientos acompañando la tendencia global del “boom” posterior a la Segunda Guerra Mundial. Ese año nacieron más uruguayos que nunca. Casi 100 años antes, en 1875, habían nacido solo 17.373. Como ya es sabido, la natalidad viene en descenso en el país.

Solo en el Pereira, en 2019 hubo 5.930 nacimientos en total, unos 1.313 menos que hace cuatro años, según datos a los que accedió El País.

A nivel país, en 2019 hubo 37.468 nacimientos, y para este año se proyectan unos 36.000. La última vez que hubo esta cantidad —35.927, para ser exactos— fue en 1910, previo al “baby boom”.

Las estadísticas vitales del Ministerio de Salud Pública muestran un descenso importante en los embarazos de las más jóvenes, en particular de las adolescentes de entre 15 y 19 años. Al mismo tiempo, aumentaron los embarazos en edades mayores en los últimos 25 años.

Tanto médicos como demógrafos explican que se trata de un fenómeno mundial: las mujeres eligen tener menos hijos y lo hacen más tarde. Pero también atribuyen la baja de la natalidad a esa franja de jóvenes y adolescentes que ahora acceden a una canasta más amplia de anticonceptivos.

Para ponerlo en números: en 2014 hubo 11.564 nacimientos en la franja materna de 15 a 19 años. El año pasado, en cambio, este número se redujo a 8.649.

La socióloga y demógrafa Carmen Varela, integrante del Programa de Población de la Facultad de Ciencias Sociales, explica la multicausalidad: “Tenés, por un lado, cierta tendencia a un modelo de menos hijos por mujer, y también a que las mujeres menos educadas, que tienden a un modelo reproductivo más elevado, vienen descendiendo desde no antes del 2006. Eso tira hacia abajo el promedio de hijos por mujer en general”, señala.

Tanto ella como Borbonet mencionan el implante subcutáneo como un factor significativo. “En la medida en que las mujeres más jóvenes pueden tener acceso a determinados métodos, se controlan más”, dice Varela. Mónica Gorgoroso, coordinadora del Programa Salud Mujer y Género de ASSE, señala que este descenso —en particular en embarazos de adolescentes y niñas— “parece consolidarse en 2020” y responde al trabajo en conjunto con el Ministerio de Educación y Cultura, las ONG y el Poder Judicial, entre otras instituciones.

Gorgoroso señala que el descenso es un objetivo de las políticas públicas en cuanto se asocia el embarazo adolescente a la vulneración de derechos y menores posibilidades de desarrollo.

“El embarazo adolescente no es un hecho sanitario”, dice Gorgoroso, “sino que tiene que ver con escenarios y proyectos de vida de las adolescentes”. Por tanto, su prevención tampoco obedece a lo estrictamente sanitario. No se trata de colocar un implante subdérmico, dice, sino de que la adolescente lo elija.

Borbonet concuerda. “Son implantes que han sido bien tolerados y aceptados por las mujeres y, junto con los programas de salud sexual y reproductiva y programación familiar, han hecho que este descenso de la natalidad se vea tanto a nivel privado como público”, dice. “Uno pensaría que en los centros públicos siguen en aumento, pero no, están disminuyendo”.

El neonatólogo agrega que, en el caso del Pereira Rossell, el implante subcutáneo ha ayudado a adolescentes que ya pasaron por un embarazo. “Hemos encontrado una disminución ahí, en la adolescente que queda embarazada y que nos ha permitido trabajar en ella —si lo desea— para evitar su segundo embarazo. Esto en base a programas, pero también gracias al implante”, señala.

Desde hace tres años en el Pereira se han colocado unos 3.000 implantes subcutáneos. Pese al descenso de la tasa de fecundidad adolescente, Varela sostiene que todavía no hay un cambio cultural profundo en esa población que haga evitar el embarazo. Lo dice la evidencia.

Según la última Encuesta Nacional de la Juventud (2018) el nivel educativo de las adolescentes que tuvieron hijos no cambió. “Un cambio en términos culturales lo pongo en duda”, dice Varela. “El porcentaje de adolescentes madres que no asiste a la educación sigue siendo importante”, agrega. “El 70% no asiste”.

La socióloga sostiene que, según los estudios que han hecho desde el Programa de Población, se desprende que las madres adolescentes tienen una “identificación del ser mujer con la maternidad”, y que esto también se da en las que todavía no son madres. “Hay una vinculación de la maternidad con femineidad, con el ser mujer”. Esta concepción, sumada a la vulnerabilidad social y a la falta de educación, hacen un cóctel que la canasta de anticonceptivos puede amortiguar, pero que prevalece.

“Todavía estamos lejos”, dice Varela. Mientras tanto, en una incubadora del CTI del Pereira, evoluciona el bebé de una niña de 14 años.