CHOQUE DE CRITERIOS

"No es algo que podamos andar gritando, pero estamos en el primer tiempo y vamos uno a cero. Falta el segundo tiempo y capaz que hay alargues. Pero si la gente acata, si se queda adentro de sus casas, no deberíamos tener mayores problemas”, dice un jerarca del Ministerio de Salud Pública (MSP).

En la cartera las jornadas son maratónicas. Empiezan muy temprano en la mañana, y muchas veces se extienden hasta pasada la medianoche. No hay sábados, ni domingos, ni feriados. Se arman y desarman protocolos en menos de lo que canta un gallo; a la misma velocidad que la Organización Mundial de la Salud (OMS) modifica sus consejos de cómo mejor pararse en la cancha ante un virus que parece que estuviera entre nosotros hace años, pero que en realidad tiene tan solo cuatro meses de existencia.

Las idas y vueltas de la organización —el dilema barbijo sí o barbijo no, estuvo muy presente en los medios en los últimos días— lleva a las autoridades a utilizar sus consejos como un insumo más, pero lo que dice, advierten, ya no es palabra santa: “Hay un tema conceptual, y es que la ciencia avanza a partir de un método científico que da buenos resultados pero requiere tiempo. Hoy todo el mundo está haciendo ensayos que son bastante empíricos, que cambian porque la característica de la epidemia va cambiando”.

A última hora, siempre, en el MSP lo que hacen es ingresar a la página web worldometers.info, un sitio que cuantifica en tiempo real los datos que las autoridades sanitarias de cada país divulgan sobre el Covid-19: casos confirmados, fallecidos, cantidad de infectados y muertos por millón de habitantes y total de test realizados, son algunas de las informaciones que allí se publican.

Para el MSP hay países que son confiables y otros que no. Por eso los datos de Uruguay los comparan solo con los de Chile y Costa Rica, que consideran tienen “también buenos sistemas sanitarios” en la región. La cifra que miran es la de cantidad de casos por millón de habitantes. Al día de ayer Uruguay tenía 142 infectados por millón, Chile 362 y Costa Rica, 113. El promedio mundial era de 227. Argentina y Brasil, países con los que las autoridades de la cartera no se comparan, marcaban 44 y 98, respectivamente. Venezuela, seis (cifra que mantiene desde el pasado jueves).

Al mismo tiempo que se sienten optimistas por estos números, esperan que haya un aumento más o menos considerable de los pacientes a los que se les confirme la infección en las próximas semanas. Esto por dos razones: primero, porque la experiencia internacional así lo dice, hay una curva que tarda dos o tres meses en llegar a su punto máximo y el coronavirus desembarcó en Uruguay recién el 13 de marzo; segundo, porque la multiplicación de test va a llevar a más confirmaciones. “Estamos más o menos en un 10% de casos confirmados con respecto a la cantidad de test realizados; el desafío es mantenerse así”, dicen desde la cartera.

Uruguay hoy tiene a su disposición 1.500 test diarios, aunque fueron pocas las jornadas en que se superaron los 500 exámenes. En el MSP esperan que la semana que viene, debido a algunos cambios en el protocolo que indica a qué pacientes sí y a qué pacientes no realizarle las pruebas —en resumen, tener fiebre antes era una condición para llevar a cabo el test y a partir del jueves ya no lo es, en caso de que se tengan otros síntomas—, sobrepasar siempre los 600. Para dentro de un mes sostienen que se tendrá la capacidad para hacer 2.000 por día, aunque no creen que lleguen a utilizarse.

Para tener una referencia de lo que esto significa, Alemania, con 83 millones de habitantes y una política de testeos masivos como recomienda la OMS, tiene a su disposición 100.000 diarios; si uno traslada estos números a la proporción de Uruguay la capacidad debería ser de más de 4.200. Pero no todo es Alemania. Días atrás, Ginés González García, ministro de Salud de Argentina, dijo que ellos tenían capacidad para hacer 3.500, lo que serían 280 en la proporción uruguaya.

En cuanto al testeo por millón de habitantes, la web que consulta el MSP marcaba ayer que Uruguay hacía 2.158. De los países con que se compara, Chile y Costa Rica, el primero marcaba 3.995 y el segundo, 1.297. En cuanto a Argentina y Brasil, 362 y 296, respectivamente. Venezuela, reportaba 6.377 (llama la atención que este último país el jueves decía hacer solo 63 test por millón de habitantes y el viernes 4.898).

Sin embargo, aunque la disponibilidad hoy triplica a la demanda, lo cierto es que Uruguay cuida sus test. Y, un poco porque prefiere mantener un stock importante para hacer la mayor cantidad de diagnósticos posibles, otro poco porque quiere esperar a ver qué postura toman otros países, aún no acata la recomendación de la OMS en cuanto a las altas. El organismo pide que se hagan dos hisopados confirmatorios a los pacientes, mientras que el MSP considera curada a toda persona que no presente síntomas luego de pasados 14 días del inicio de la enfermedad.

La diferencia es grande. La OMS cree que realizar los hisopados es vital para evitar una multiplicación de los contagios, pues advierte que pacientes asintomáticos pueden aún esparcir el virus.

Mirando otra vez hacia el mundo, el ejemplo de España sirve para hacerse una idea de cómo se viene manejando esto. Es uno de los países a los que el coronavirus ha golpeado más fuerte, y viene realizando más de 7.500 testeos por millón de habitantes. Sin embargo, ha dejado libre a cada comunidad autónoma para que elija cómo se determinan las altas. A nivel regional viene pasando lo mismo: no hay bajadas de línea claras desde los gobiernos, y todo suele depender del prestador de salud y del médico que le toque en suerte a cada paciente.

Cada noche el gobierno nos dice cuántos son los pacientes “recuperados”. Estos son aquellos que ya no presentan síntomas y de los que, por lo tanto, según la experiencia internacional, no se debería esperar una recaída. A la cifra se llega a partir de un relevamiento propio del MSP, que se conforma a través de llamadas telefónicas que realizan a cada paciente para preguntarle cuál es su estado. Con estos datos sobre la mesa, lo que las autoridades tienen verdaderamente claro es que estos ya no serán un problema para el sistema de salud; o sea, no van a ocupar una de las limitadas camas de CTI disponibles.

Que un paciente esté recuperado no quiere decir que esté de alta, porque se calcula que este puede seguir contagiando al menos 14 días después de la aparición de los síntomas. Por eso la orden del MSP a los prestadores (ASSE, mutualistas, seguros) es que a estas personas se las ponga en cuarentena por ese lapso de tiempo. Pero, ¿y qué pasa después?

Giovanni Escalante, representante de la OMS/OPS para Uruguay, es claro en lo que la organización recomienda que se debe hacer antes de dar a alguien el alta: “Un paciente se considera libre de Covid-19 cuando se le hacen dos hisopados para pruebas de PCR, y las dos pruebas consecutivas resultan negativas”. De todos modos, Escalante advierte que aunque los dos exámenes —que se aconseja hacer 15 y 16 días después de la aparición de los síntomas— resulten negativos, “es muy recomendable que la persona permanezca aislada por otras dos semanas”.

Por lo tanto, en total, para la OMS, alguien que haya tenido coronavirus debería esperar al menos un mes antes de volver a salir a la calle.

El debate sobre los hisopados confirmatorios puede resumirse de esta manera. Hay dos tipos de altas, la clínica y la virológica. La primera es esa por la que se resuelve dejar en libertad al paciente pasadas dos semanas de la aparición de los síntomas —esto es lo que se está haciendo hoy en Uruguay. La virológica, en cambio, es la que implica un procedimiento diagnóstico, que en este caso se trata da de los dos hisopados, para confirmar que el virus realmente ya no esté en el organismo —es lo que pide la OMS y varios expertos, infectólogos y virólogos.

Así lo explica Carlos Batthyany, director ejecutivo del Instituto Pasteur, el centro que está realizando kits diagnósticos en el marco de un acuerdo con la Universidad de la República y el MSP: “Las altas son un problema hoy a nivel mundial. Lo que se recomienda es que cuando el paciente deje de tener síntomas se dejen pasar 15 días y se le repita el test a las 24 horas. Con esto algunos países están dando de alta a los pacientes, y otros ya son más cautelosos y analizan la respuesta inmune —el nivel de anticuerpos que generó contra el virus la persona— y le dan el alta ya con un criterio más estricto”.

Para Batthyany, a la larga Uruguay podría ir por el camino de hacer los test confirmatorios, pero ahora lo importante es usar la capacidad de exámenes para detectar la presencia de la enfermedad en nuevos pacientes y poder aislarlos.

El médico infectólogo Eduardo Savio se expresa en el mismo sentido que la OMS: “Esto es muy claro, una cosa es la recuperación, y otra muy distinta es la curación. La recuperación es cuando el paciente con Covid-19 revierte sus síntomas. Pero, técnicamente, para dar el alta se requieren dos hisopados que den negativos”. Savio señala que los estudios internacionales hasta ahora lo que demuestran es que por unos 15 días la persona sigue contagiando, pero advierte que “no todo es tan estricto como leemos y hablamos; hay gente que debuta con los síntomas, pasan cinco días y se le va todo; hay gente que le lleva 20. Yo diría que el aislamiento debería ser de un mes como mínimo”.

Juan Cristina, virólogo y exdecano de la Facultad de Ciencias, advierte que está de acuerdo con las pautas de la OMS, que “aunque el médico vea que el cuadro clínico del paciente ha mejorado, para estar seguros de que este desarrolló la suficiente inmunidad contra el virus, se deberían hacer dos hisopados confirmatorios”. De todos modos, considera que si estos no se les realizan a todos los pacientes, sí, al menos, deberían tenerse en cuenta algunas poblaciones: “No es lo mismo una persona con epoc, con un asma importante, que un joven sin ningún problema de salud. No es lo mismo si es un trasplantado, o un diabético”.

Jorge Facal, especialista en medicina interna y enfermedades infecciosas de los hospitales Británico y Maciel, y asesor del MSP, explica que “la definición de curación es variable, puede ser clínica por mejoría de los síntomas principales como fiebre, tos y dificultad respiratoria; o siendo más estrictos puede ser virológica. La pregunta clave que hay que responder es cuánto tiempo después de mejorar clínicamente un individuo puede transmitir el virus, para determinar así cuándo levantar el aislamiento. En otros países se ha hecho un seguimiento evolutivo de casos, con hisopados, y se consideró como curados virológicamente aquellos individuos que fueron negativos tras dos tomas separadas por un día. Esto implica realizar determinaciones de PCR, lo que claramente limita la utilización de estas”.

Otras fuentes de la cartera advierten que, pese a que algunos centros de salud y médicos les piden a los pacientes aislarse por más tiempo, a niveles estadísticos se considera recuperado y dado de alta a un paciente 14 días después de haber empezado a desarrollar los síntomas (en caso, claro, de que ya esté recuperado). ¿Esto puede cambiar? “Todo, absolutamente todo, está en constante revisión”, dice un jerarca del ministerio.

¿Un paciente que ya atravesó el coronavirus puede volver a tener la enfermedad? Es una pregunta clave, pero lo cierto es que todavía la ciencia no ha logrado dar una respuesta clara.

Escalante advierte que cuando se le pide a la gente que no salga por un mes —así cuenten ya con alta clínica o incluso en casos en que a los 15 días se haya realizado los dos hisopados y estos hayan arrojado resultados negativos— hay dos razones para esto: no está claro que no sigan contagiando, y tampoco está claro que no puedan reinfectarse.

“El problema es que si esa persona circula puede reinfectarse, debido a que el virus está circulando, y como ese virus es nuevo no se sabe a ciencia cierta si va a tener una inmunidad adquirida después de haber tenido la infección”, señala el representante de OMS/OPS en Uruguay.

En el mismo sentido se expresa el infectólogo Savio: “Al día de hoy no se sabe si la persona puede volver a contraer el virus, pero pronto va a haber respuestas en base a la experiencia acumulada. Al día de hoy no hay evidencias sólidas de que la persona quede inmune luego de la enfermedad y por lo tanto podría enfermar de vuelta”.

Lo mismo piensa Cristina: “Este es un virus que conocemos hace cuatro meses. En ciencia nosotros no tenemos la bola de cristal, pero lo que sugiere la experiencia con otros virus es que la persona que se recuperó va a estar inmunizada contra una variante del virus, lo cual no quiere decir —porque estos son virus que tienen un material genético de RNA y varían muy rápido— que en un tiempo la persona no pueda volver a contraerlo”. Es probable, continúa el exdecano, que en el próximo año se presente una variable distinta del Covid-19.

Hoy por hoy, por ejemplo, el Covid-19 que circula en Italia no es el mismo que desató el caos en China, por lo tanto se espera que este pueda seguir cambiando. Pero también se aguarda que para el año que viene ya exista una vacuna, y que podamos empezar a lidiar con el coronavirus de la misma manera que lo hacemos hoy con las gripes estacionales.

Una parte de la situación crítica que hoy vive el mundo tiene que ver, justamente, con que no hay un tratamiento específico para la enfermedad. Los pacientes que revisten cierta gravedad están siendo tratados con medicamentos que pueden no necesariamente ser efectivos.

Es el propio ministro Daniel Salinas el que está al frente de una comisión ministerial que analiza posibles tratamientos para los pacientes con Covid-19 que padecen ciertos niveles de gravedad. Hoy no existen fármacos específicos, y los que se están utilizando se eligieron en base a la experiencia internacional acumulada en medio de una crisis y en tan solo el tercio de un año. Lo más habitual es administrarles hidroxicloroquina, un remedio que en realidad es un antimalárico, o retrovirales como el retronavil, utilizado originalmente para pacientes con VIH. El MSP se ha ocupado en las últimas semanas de tener stock suficiente de estos medicamentos, e incluso han recibido de parte de un privado una donación importante de hidroxicloroquina en estos últimos días.

Pero la cartera tiene a estudio ir un paso más adelante y autorizar las transfusiones de plasma, un tratamiento experimental que ya fue utilizado en otros países en el marco de otras epidemias —el SARS en 2003, y la gripe H1N1 de 2009, por ejemplo—, y que hoy fue habilitado por el Ministerio de Sanidad de España y la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, para administrar a pacientes de cuidados intensivos que están peleando contra el coronavirus.

El Hemocentro de Maldonado le ha ofrecido a la cartera ya hace dos semanas encargarse de realizar las transfusiones. El tratamiento consiste en transferir de una persona ya curada plasma —un suero que queda luego de remover los glóbulos rojos y las plaquetas de la sangre, y que contiene entre otras cosas los anticuerpos que el paciente generó para vencer al Covid-19—, a otro que esté atravesando la enfermedad.

Es una técnica que no está exenta de riesgos, por lo que quedaría reservada solo para casos graves, de pacientes en CTI en una etapa muy avanzada.
Jorge Curbelo, director del Hemocentro, dice estar convencido de que esta práctica, conocida como plasmasérisis, “es lo que se puede hacer ahora, es lo único que hasta ahora existe”. Para él se debería empezar a hablar desde ya con los pacientes curados, para preguntarles si estarían de acuerdo con donar plasma para luego hacer el intento. Una vez que el MSP le dé el sí, Curbelo advierte que al primero que contactaría sería al exsenador Pedro Bordaberry, quien contrajo la enfermedad y ya fue dado de alta.

El sistema de todos modos tiene sus limitaciones, porque por paciente curado se podría administrar plasma hasta a dos convalecientes por mes. Además, Curbelo reconoce que la efectividad del tratamiento no está 100% probada. “En teoría todo es demostrable, hay que ver en la práctica la efectividad que tiene. Sin embargo, por ahora, no parece haber otras alternativas”.

Y así volvemos al principio:saber qué funciona y qué no en medio de una pandemia es difícil. ¿Qué es lo mejor a la hora de determinar el alta de un paciente? ¿Hasta cuando una persona puede contagiar? ¿Existen las reinfecciones de Covid-19? ¿La hidroxicloroquina y los retrovirales son en realidad efectivos?¿El trasplante de plasma es una solución? Las respuestas se develan en tiempo real, mientras el virus se sigue moviendo.