¿BARRIL SIN FONDO?

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Fue un médico el que contestó que percibía el mayor sueldo del país en la Encuesta Continua de Hogares: dijo que cobraba $ 409.000 por mes. Quizás otras personas hayan mentido cuando les hicieron esta pregunta, pero es cierto que el salario de algunos de estos profesionales ha sido motivo de debate una y mil veces. La última gran polémica estuvo relacionada con los radiólogos que trabajan para la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), quienes presuntamente cobrarían más horas de las que en realidad trabajan.

Entender el salario médico no es fácil. Todo depende de la especialidad que tengan y de dónde trabajen. De hecho, el gran reclamo del Sindicato Médico del Uruguay (SMU) es la brecha que existe entre las mutualistas y el sector público, donde los salarios están topeados. Pero también hay diferencias entre los clínicos y los quirúrgicos, ya que estos últimos suelen cobrar importantes incentivos en función de su productividad y no del horario que cumplen.

Estas desigualdades también preocupan a las autoridades de salud. Y esto ocurre porque nuestro sistema sanitario se sustenta, en su inmensa mayoría, con fondos públicos. Todos los trabajadores del país aportan al Fondo Nacional de Salud (Fonasa) —administrado por la Junta Nacional de Salud (Junasa)— y este organismo les paga a los prestadores cápitas, que dependen de la cantidad de usuarios que tengan y de ciertas metas que se les pide cumplir.

Según datos de la Junasa, el 66% del dinero del Fonasa se destina a salarios. En 2018 se invirtieron unos US$ 2.700 millones en el sistema de salud, por lo que US$ 1.780 millones fueron para los trabajadores. No obstante, no hay un desglose que distinga a los médicos del resto de los funcionarios.

Fuentes del mutualismo reconocen que los sueldos de los médicos se rigen por “las leyes de la oferta y demanda”. Ante un “bien escaso”, como son estos profesionales, los prestadores privados intentan pagar buenos sueldos para poder contar con ellos en sus plantillas.

Pero mientras que en el sector privado se pueden negociar sueldos, en ASSE los salarios están laudados y “no son competitivos”, según reconocen sus autoridades. Pablo Cabrera, representante de los trabajadores en el directorio del organismo, considera que lo que le ocurre a ese prestador es, al menos, injusto. “No podemos hablar de que el ingreso de un profesional sea $ 1 millón en un lado y que haya quien gane $ 100.000 en otro. Esto hay que revisarlo”, afirma.

Para Cabrera es una cuestión de “justicia”. Opina que las multinacionales pueden hacer lo que quieran con los salarios de sus funcionarios, pero esto no debería ocurrir con las mutualistas. “Esto es plata de todos, ¿por qué vamos a pagar por las reglas de un mercado desorbitado? Acá estamos hablando de salud y no puede haber problemas por plata. Si no lo empezamos a hablar somos demasiado hipócritas. A alguna gente le puede doler, pero en este país hay quienes se enriquecen con la salud”, sentencia.

Esta es una de las visiones más radicales sobre el asunto. Cabrera reconoce que equiparar los sueldos de ASSE con los del sector privado sería muy difícil, por lo que plantea que exista un salario máximo, un tope al sueldo que perciben los médicos sin importar en qué lugar del país trabaje. Para eso, por supuesto, se necesitaría una ley que autorizara esta modificación y el jerarca dice estar dispuesto a “dar esa batalla”.

“Esto no es nivelar para abajo. Es lograr un equilibrio que no existe y lograr entender que cuando tenés que manejar la plata de todos, no podés hacer lo que querés. Es muy fácil abrir el bolsillo cuando la plata no es tuya”, agrega.

Cabrera admite que los salarios de ASSE deberían aumentar, pero también hace hincapié en que hay médicos que ven la salud como una “mercancía”. Por eso plantea que a cada función se le asigne “un valor” que debería ser discutido entre los gremios y las instituciones de salud. ¿Cuánto vale el trabajo de un internista? ¿Y el de un pediatra? Esa es la discusión que quiere dar y así asignarle a cada uno “lo que le corresponda”.

De hecho, el jerarca explica que Uruguay destina casi el 10% de su Producto Bruto Interno (PBI) a la salud, una cifra que está por encima de lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). “Es muy importante la inversión y no siempre vemos que se traduzca en los equilibrios necesarios para mejorar el sistema. Siento que no terminamos de resolver si nuestro país está gastando bien o mal”, afirma.

Otras fuentes de ASSE dicen que para discutir “en serio” la segunda generación de la reforma de la salud —una bandera que impulsa el Frente Amplio desde 2017, cuando se cumplieron 10 años de la primera—, el salario médico debe ser puesto sobre la mesa. El problema, reconocen, es que “meterse con el bolsillo de los profesionales no es algo sencillo de hacer”.

Pero no todos piensan lo mismo. Desde el Sindicato Anestésico Quirúrgico (SAQ) aseguran que es un mito que los médicos son los que perciben los mayores salarios dentro del sistema.

Daniel Montano, vocero del gremio, expresa que los sueldos más altos son los de los gerentes de las mutualistas, que no siempre son cargos médicos. “Nos tomamos el trabajo de analizar las bases de datos del Ministerio de Salud Pública (MSP) con un contador. Además de los gerentes hay algún psiquiatra, algún gastroenterólogo, y en el noveno lugar hay un anestesista. El top 10 no lo integramos nosotros”, asegura.

La brecha salarial entre el sector público y el privado es uno de los reclamos de SMU, ya que una de las promesas de la reforma de la salud era la equiparación de sueldos. Mientras que una policlínica general se paga $ 1.132 la hora en las mutualistas, en ASSE se paga entre $ 450 y $ 556. Y esto sin contar que en los prestadores privados se pueden negociar salarios por encima de los laudos.

El presidente del SMU, Gustavo Grecco, no está de acuerdo con la “decapitación” de sueldos. Para él, la equiparación se debe lograr con aumentos diferenciales y no poniendo topes a los médicos que cobran más. Esto ya ocurrió en los consejos de salarios, donde se priorizaron las especialidades más relegadas y a las personas que no lograban despegarse del laudo.

“Los últimos lineamientos del Poder Ejecutivo eran dar un incremento de 7,5% para todos. Pero nosotros acordamos con todo el sector que aquellos salarios que estaban más del 15% por encima del laudo recibieran un incremento del 6,5%. Los demás obtuvieron un aumento de 8,5%. De esa manera, dando incrementos diferenciales y tomando como referencia los laudos, empezamos a generar justicia distributiva”, dice.

Grecco afirma que las especialidades más “relegadas” son las del primer nivel de atención. Aquí encontramos a los médicos generales, a los de medicina familiar y comunitaria, y a los pediatras, entre otros. Estos profesionales están “subvalorados” en el sistema y la mejora de sus salarios es una de las prioridades del gremio, agrega.

“La gracia de todo esto es el piso del sistema: el laudo. Por encima, si tú negociás o las razones del mercado llevan a eso, está bien. También está el hecho de que los salarios muy por encima del laudo salen de los dineros públicos, aunque aquellas situaciones que se despegan mucho de los laudos son puntuales, no son la regla. El fundamento del SMU es el piso y no está prohibido que haya sueldos por encima de eso”, sostiene el dirigente.

Lo que Grecco plantea, además, es que en ASSE hay una “mala distribución de los fondos”. El médico cree que si se lograran contener “las fugas” —como algunas irregularidades que fueron probadas en la comisión investigadora del Parlamento—, los salarios podrían mejorar. Por eso se están reuniendo con los candidatos a la Presidencia, con el objetivo de revisar el gasto en el principal prestador del país.

Las diferencias salariales generan llevan a una constante migración de recursos humanos desde el sector público al privado. La mayoría de los médicos se forman en la Universidad de la República y allí realizan sus primeras prácticas. Montano, del SAQ, cuenta que los profesionales siempre intentan preservar horas en ASSE “por un tema de cariño”. Eso sí, aclara, si fuera solo por el dinero, trabajarían todos en las mutualistas.

“El recurso humano se va formando, se va especializando, va logrando nivel de conocimiento y expertise, y cuando pasa esto es que se va a trabajar al privado. En ASSE es difícil tener todas las guardias cubiertas. Los médicos no quieren trabajar allí porque se paga muy mal. Pero como todos nos formamos en los hospitales, nos queda cierto arraigo, cierto enganche hacia el hospital que nos formó y casi todos nos mantenemos con algo en cada hospital. Pero cada vez menos”, agrega.

Los números del MSP no mienten. En Montevideo, ASSE tiene 654 médicos anestésico quirúrgicos. Otras mutualistas —como el Casmu, que tiene casi 10 veces menos usuarios que el prestador público— cuenta con 560 de estos especialistas. Esta falta de profesionales determina que el organismo deba comprarles servicios a los privados.

Cabrera, de ASSE, cree que la situación es insostenible: “Los grandes prestadores han tenido la capacidad de determinar sueldos para que los profesionales se queden ahí. A nosotros se nos hace cada vez más difícil, porque los salarios que ofrece ASSE no son tentadores. Los privados captan a los técnicos que se forman en el sector público y nosotros terminamos comprando servicios porque no tenemos alternativa. Así abramos vacantes, nadie se presenta”.

Esto ocurrió hace poco con los médicos radiólogos. El organismo abrió un llamado para el Hospital Pasteur, pero ningún profesional estuvo interesado. Esto llamó la atención de las autoridades, ya que se trataba de un puesto presupuestado que permitiría concentrar todas las horas de trabajo en un solo lugar. Una de las ofertas más tentadoras que puede hacer ASSE no logró seducir a los profesionales.

En paralelo, el programa “Así nos va” de Radio Carve informó que al menos 50 médicos radiólogos habrían factuado en la última década miles de horas que no trabajaron. Esa habría sido la estrategia que encontraron los directores de algunos hospitales para captar a los profesionales y evitar que se fueran a trabajar al sector privado.

Luego de que esta información saliera a la luz, las autoridades de ASSE brindaron una conferencia de prensa. El presidente del organismo, Marcos Carámbula, se contradijo al explicar la presunta maniobra: por un lado sostuvo que “no hay sobrefacturación de las horas asignadas”, pero al mismo tiempo expresó que no podía descartar que hubiera funcionarios que cobraran por más horas de las que habían trabajado. Tampoco negó que esto ocurriera en otras áreas.

La artillería más pesada que tiene ASSE para competir con el sector privado son cargos de alta dedicación. Estos puestos —muy alabados por el SMU y detestados por el SAQ— significan trabajar 40 horas semanales en un solo lugar y ofrecen una remuneración que ronda los $ 198.000 nominales. En estos casos no hay tanta diferencia con las mutualistas, ya que la alta dedicación allí ronda los $ 218.000 nominales.

El problema es que estos puestos no tienen en cuenta la productividad. Montano, del SAQ, considera que esta forma de trabajo “no estimula” a sus colegas. “Los cargos de alta dedicación proponen equiparar para abajo y poner un techo: no hay ninguna profesión universitaria con techo de remuneración. Cada uno tiene que ganar según la capacidad y la demanda de sus servicios. En estos puestos, a medida que trabajás más, ganás menos porque tu actividad vale menos. Es un sistema perverso y nefasto”, dice Montano.

En la vereda de enfrente a los cargos de alta dedicación están las variables por productividad: médicos que cobran según cuánto trabajen.
Estos incentivos pueden significar hasta el 60% de los sueldos de los cirujanos y los anestesistas. Montano explica que la mayoría de los integrantes del gremio cobran el laudo y hacen la diferencia con lo que perciben por la cantidad de casos que atienden. Sin embargo, este método de pago también tiene su lado negativo.

“Somos muy vulnerables a decisiones de gestión que toman las empresas. Cuando deciden decretar feriado quirúrgico y se operan solo urgencias y oncológicos, están afectando el salario por productividad. Cuando tenés un grupo gerencial que coordina a los enfermos y decide que mañana en el block se van a operar 12 o 14 —cuando la capacidad es para operar 20 o 28—, se está tomando una decisión de operar menos. Creo que es bueno cobrar por productividad, pero tampoco puede ser muy bajo el salario fijo porque si no somos muy vulnerables”, señala.

Los cirujanos y anestesistas no son los únicos que cobran por acto médico, pero sí son los que reciben las mayores retribuciones por este motivo. En el sector privado, un cirujano que realiza una intervención de alta complejidad cobra —como mínimo— $ 17.870. Si es de menor complejidad percibe $ 9.773 y las cirugías corrientes se pagan $ 3.872.

Grecco, del SMU, considera que el cobro por productividad debería ser cada vez menos. Según él, este sistema fomenta que los profesionales trabajen más de lo que deberían: “Esto impulsa a hacer más actos médicos. El ejercicio de la medicina tiene otros componentes. Está bien que haya un componente por productividad, pero tiene que ser minoritario”, agrega.

Sin embargo, Montano no está de acuerdo con este punto. Para él, hay que tener “la cabecita muy mal” para afirmar que los médicos pueden trabajar de más para cobrar: “Pretender decir que un cirujano va a operar a un enfermo para cobrar una operación no solo es un agravio gratuito sino que es una ofensa. Estamos hablando de la vida de gente. Imaginate que alguien te opere de algo que no tenés, de algo que no necesitas, nada más para cobrar. Es lo mismo que cuando se dijo que elegíamos cirugías mas fáciles y que pagaran más frente a otras más difíciles”.

A 12 años de la reforma de la salud —que prometió la equiparación de salarios médicos entre el sector público y el privado—, Uruguay todavía no logró reducir las inequidades entre sus médicos. El desafío es alcanzar un cambio gradual, que no siga comprometiendo los fondos públicos ni afecte el bolsillo de quienes salvan vidas todos los días.