SALUD

Roberto Romero es considerado “el padre de la obstetricia actual”. Este médico venezolano, quien recibió el título de Doctor Honoris Causa de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República este mes, lleva adelante una campaña en todo el mundo: prevenir el parto prematuro –aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación– y reducir sus secuelas. “Es el reto más importante de la obstetricia y medicina perinatal”, dijo a El País.

Invitado por la Fundación Álvarez - Calderyo Barcia, Romero visitó Montevideo para hablar sobre el trabajo de su vida: la demostración de la relación íntima entre el inicio del parto prematuro y los fenómenos inflamatorios. Ahora, lidera un grupo de investigación en la Universidad de Yale que diseña un sistema de imagen y desarrollo nanodispositivos para tratar la parálisis cerebral en el momento del nacimiento.

—Hay 145 millones de nacimientos en el mundo por año. Aproximadamente, el 12% corresponde a partos prematuros. ¿Esto se ha modificado?
—La frecuencia de parto prematuro ha aumentado. Es la causa más importante de morbilidad y mortalidad perinatal en todos los países del mundo. Además, es la causa más importante de mortalidad infantil y de muerte de niños antes de la edad de los 5 años. Los partos prematuros son el problema de salud pública más importante que hay en todos los países del mundo.

—¿Qué desencadena un parto prematuro?
—Tradicionalmente se dice que no se sabe pero eso no es verdad. Sabemos que uno de cada cuatro partos prematuros ocurre porque la paciente tiene una infección intraamniótica. Las bacterias que, por lo general vienen de la vagina, ascienden en la cavidad amniótica, proliferan e invaden el feto. La forma que tiene la naturaleza para defenderse es comenzar el trabajo de parto. Estas infecciones son subclínicas. Nadie sabe que esa enfermedad está ocurriendo. Si la paciente presenta membranas rotas, una de cada tres tiene una infección. El trabajo de parto ocurre porque hay una respuesta inflamatoria que induce a las contracciones y borramiento del cuello uterino.

—¿Se pueden diagnosticar?
—Es difícil. Estamos desarrollando un test para identificarlas rápidamente. Ahora sabemos que se pueden tratar.

—¿Hay otras causas para el parto prematuro que sean difíciles de diagnosticar?
—Si el cuello durante el embarazo sea acorta se aumenta el riesgo de parto prematuro. Y esa es una circunstancia que es importante porque ahora podemos ofrecerle a todas las embarazadas que se controlen entre las 18 y las 24 semanas de gestación. Un cuello normal debe tener más de 25 milímetros. Si el cuello es menor, eso aumenta el riesgo de parto prematuro. Si el cuello tiene menos de 15 milímetros, una de cada dos pacientes va a tener un parto prematuro antes de las 33 semanas de gestación. Se les puede ofrecer progesterona, la que debe ser administrada en dosis de 90 a 200 miligramos a diario.

—¿Qué impacto puede tener una campaña de control del cuello del útero?
—La estrategia de identificar el cuello corto y tratarlo reduce la frecuencia de parto prematuro en un 45% y reduce la frecuencia de estrés respiratorio del recién nacido, la complicación más frecuente en el 60% de los casos. Esta estrategia es costo efectiva. En Estados Unidos, por ejemplo, se ahorran US$ 590 millones al año al ofrecerles a todas las pacientes un ultrasonido en el trimestre medio y tratando con progesterona a las que tengan el cuello del útero corto.

—¿Las infecciones son prevenibles?
—Todas las mujeres tienen organismos en la vagina. En algunas circunstancias, por razones que no son entendibles, las bacterias atraviesan el cuello uterino y la membrana amniótica. Todas las mujeres durante el embarazo tienen lo que se llama el tapón mucoso. Es una barrera mecánica para que las bacterias no suban pero también es una barrera funcional. Si yo tomo un poco de moco cervical y lo pongo en un cultivo de placa, el moco inhibe la proliferación bacteriana. Al tener el cuello corto, la distancia entre las bacterias y la cavidad amniótica también se acorta; y el moco se empieza a desprender.

—¿Por qué los médicos no se lo advierten a las pacientes o tratan de diagnosticarlas?
—No ofrecen nada porque las bacterias que causan infecciones intraamnióticas son las mismas bacterias que tienen todas las mujeres en la vagina. No es como la gonorrea o la sífilis o la clamidia que son cosas virulentas. El organismo que más frecuentemente se encuentra invadiendo la cavidad amniótica es el ureaplasma que está presente aproximadamente en el 80% de las mujeres. El problema es que ha habido un defecto en la defensa del huésped que permite que ocurra esta infección. También que los antibióticos que por lo general administramos no cubren el ureaplasma. El tratamiento correcto es dar un antibiótico que pertenece a la familia de los macrólidos, pero no hay un método para tomar una muestra de la vagina y decir si la paciente va a padecer una infección, pero estamos trabajando en eso.

—¿Qué implicancias pueden tener los avances en este sentido?
—Como sabemos que los microorganismos que causan las infecciones intraamnióticas vienen de la vagina, estamos tratando de analizar su microbiota para ver si podemos detectar cuáles son los que van a subir. Las pacientes necesitan saber que si tienen un episodio de parto prematuro tienen que consultar porque pueden tener una infección subclínica.

—¿Hay riesgos si se continua con la infección?
—Si la infección está en la cavidad amniótica está contenida dentro de las membranas y en el momento del parto puede desaparecer. Pero algunas veces no y, si está muy avanzada, las pacientes pueden morir de sepsis en el posparto. Una infección intraamniótica tiene riesgos, por eso hay que dar antibióticos y detectar tempranamente porque puede resultar en una inflamación sistémica y en una neuroinflamación del feto. La infección aumenta el riesgo de parto prematuro y de parálisis cerebral.

—¿Esta se puede prevenir?
—Estamos utilizando técnicas moleculares para prevenir la parálisis cerebral: para identificar la inflamación en el momento del nacimiento. Usamos nanotecnología para tratar la neuroinflamación. La gente piensa que la parálisis cerebral la padece aquellos que están en sillas de ruedas pero no es así. Es un problema motor causado por un daño durante el desarrollo fetal que se diagnostica a los 2 años porque el niño tiene que saber caminar; por ahora no se puede diagnosticar en el recién nacido.

—¿Se pierden dos años?
—Es una ventana que se puede usar para prevenir. La causa más importante de parálisis cerebral es haber nacido prematuramente y, entre más temprano, el riesgo es mayor. Las bacterias entran en el cerebro y en los pulmones y el feto desarrolla una enfermedad sistémica.

—¿Qué han comprobado en el laboratorio?
—Hicimos pruebas con conejos. A una coneja le pusimos un catéter en el útero y le administramos las bacterias. Luego examinamos el cerebro de sus crías y las de una coneja normal. El conejo normal se movía normal; el que tuvo las endotoxinas, no. Pero tratamos su neuroinflamación con nanodispositivos. A los 5 días, al que no le dimos nada, no podía caminar; pero al que sí estaba blanco y se movía. Esto quiere decir que, podemos resolver o tratar la neuroinflamación de una forma no invasiva. Y lo hicimos en el primer día de vida. Pero con los niños sucede que los que nacen con neuroinflamación se van para la casa y vienen a consultar cuando no pueden caminar. Aquí tenemos la posibilidad de identificarla con técnicas de imagen y hacer algo. Lo mejor y lo más barato es prevenir el parto prematuro.

—¿Ese es el principal desafío para la medicina preventiva, a su juicio?
—Sí. Además, la obstetricia es la disciplina más importante para la salud materna y para la salud fetal. Por ejemplo, la gente va al gimnasio y hace dieta pero no pierde peso. Una forma de solucionar esto es pensar que el apetito está programado desde el útero. Los problemas en la vía uterina van a condicionar la salud: más diabetes, más hipertensión, más obesidad, más enfermedades cardiovasculares. La prevención de estas enfermedades para más adelante en la vida tiene que comenzar en el útero. Si la gente quiere estar delgada es mejor que esté bien alimentado desde el útero.