SALUD 

Médicos, investigadores y científicos expertos en leucemia de ocho países se reunieron la pasada semana en Montevideo en la asamblea anual de CLOSER (instituciones referentes de cáncer de niños y adolescentes). La Fundación Pérez Scremini –representante uruguaya– aprovechó la ocasión para realizar el simposio Diagnóstico y estrategias terapéuticas en leucemias agudas: una actualización, en el que se abordó el CAR-T, un tipo de terapia personalizada que permite tratar específicamente el caso de cada paciente con leucemia.

Entre los disertantes estuvo la doctora Susana Rives, referente en España en esta nueva tecnología de inmunoterapia que la Pérez Scremini está incorporando para nuestro país. El País dialogó con ella sobre este revolucionario tratamiento que la profesional definió como “un cambio de paradigma”.

¿En qué consiste la terapia de células CAR-T 19?
-Esta terapia lo que hace es recoger unas células del sistema inmunitario del paciente, que son los linfocitos T, mediante un proceso que se llama aféresis. Se obtiene sangre, se seleccionan los leucocitos y se devuelve el resto de la sangre al paciente, parecido a lo que se hace en una diálisis. Luego, en el laboratorio, estas células se manipulan genéticamente para que se dirijan contra una molécula de las células de la leucemia o del linfoma en un proceso que suele tardar de tres a cinco semanas. Durante ese tiempo, para mantener la enfermedad bajo control, en la mayoría de los casos al paciente se le hace quimioterapia. Cuando estas células ya están fabricadas se infunden en el paciente como si fuera una transfusión de sangre o de plaquetas, por vía endovenosa. Aquí es cuando se pueden producir complicaciones porque puede haber una reacción inflamatoria, sobre todo si el paciente va con mucha cantidad de enfermedad. Esta complicación se llama síndrome de liberación de citocinas y a veces es muy leve y solamente da fiebre o es como una gripe, pero otras veces puede ser una inflamación mucho más grave e incluso hacer que el paciente requiera de un tiempo de tratamiento en terapia intensiva. Aunque el paciente esté grave, suele revertir la inflamación con tratamiento específico y lo cierto es que una vez superada esta complicación, los pacientes muestran muy buen estado general y se recuperan muy pronto. De manera que hay niños que al cabo de un mes del tratamiento ya los dejamos ir incluso a la escuela. Es muy llamativa la recuperación y lo bien que están enseguida.

-¿Allí culmina el tratamiento de su leucemia?
-En algunos pacientes este es el tratamiento definitivo y no requieren de quimioterapia o trasplante; en otros, por las características de su enfermedad, se recomienda que después de esta terapia se realice un trasplante de médula ósea como consolidación. El tratamiento te permite en un niño que no ha respondido a nada y que por tanto no podría hacerse un trasplante de médula, poder ponerle en condiciones para realizarlo.

-¿Se están logrando los resultados esperados?
-Se han administrado estas células CAR-T en pacientes con enfermedad muy avanzada, que no tenían prácticamente ninguna opción o muy escasas opciones de curarse –muchos de ellos ya eran pacientes para tratamiento paliativo– y se consiguió una alta tasa de respuesta, hasta del 80%. Esa respuesta desgraciadamente no se mantiene en todos, pero alrededor de la mitad de ellos se puede curar.

-¿Qué requisitos hay que cumplir para poder hacer el tratamiento?
-Hay diferentes tipos de leucemia, debe ser linfoblástica y de tipo B (hay B y T). Está probado para pacientes con enfermedad ya avanzada; no lo daríamos a pacientes con una leucemia linfoblástica de entrada ni en una primera recaída. Han de ser pacientes después de un trasplante de médula ósea o de una segunda recaída o pacientes que han fracasado con varias líneas de tratamiento. Es la indicación que actualmente se ha demostrado que funciona. Aunque sea para pacientes que han agotado todas las otras opciones de abordaje, tienen que tener un estado de salud general aceptable, es decir que puedan tolerar esta terapia. Las contraindicaciones serían que tengan una infección grave.

-Las células CAR-T también se están usando en mayores de 25 años. ¿Hay diferencia de respuesta según las edades o solo depende del grado de la enfermedad?
-Pueden responder tanto niños como adultos lo que pasa que, a diferencia de la mayoría de los medicamentos, esta terapia se aprobó primero en niños o adultos jóvenes porque en general toleran mejor los tratamientos y son capaces de superar mejor las complicaciones ya que en general tiene todos sus órganos más fuertes y más jóvenes. Entonces los resultados son algo mejores en niños y jóvenes que en adultos. En general pasa también que las leucemias de los adultos son más agresivas.

-Es un tratamiento relativamente nuevo, ¿en qué más hay para avanzar?
-Realmente es efectivo y es un cambio de paradigma; es una manera nueva de tratar el cáncer que ojalá que se pueda llegar a aplicar en otros tumores. Pero por supuesto todavía estamos en fases que debemos de mejorar porque un 20% de los pacientes no responde y de los que responden un 30%-40% pueden acabar recayendo. Es el inicio de una nueva forma de tratar a los pacientes con inmunoterapia y todavía necesitamos perfeccionar. Con lo que tenemos ahora realmente es un gran paso adelante. Tengo pacientes que probablemente estén ya curados con seis años de seguimiento y que cuando llegaron al ensayo clínico inicial no tenían ninguna alternativa curativa. Hay casos de recaídas después de dos trasplantes de médula ósea que en fases muy muy avanzadas lo normal es aplicar un tratamiento paliativo. Las CAR-T en algunos casos funcionan y les permiten estar haciendo ahora una vida normal. Desgraciadamente no es con todos. Actualmente se están haciendo ensayos clínicos con pacientes con recaídas avanzadas, pero vista la eficacia se está probando también en fases menos avanzadas. Es previsible que los resultados sean mejores porque cuanto menos avanzada está una enfermedad, más fácil es que el tratamiento funcione.

-¿Es una terapia costosa?
-Desgraciadamente sí y no está al alcance de muchos países. De hecho en nuestro hospital, San Juan de Dios, nos encontramos muchas peticiones de pacientes que vienen de Latinoamérica, que no tienen otras opciones para recibir el tratamiento, con lo cual sería muy bueno desarrollar CAR-T en esta región. Una posibilidad son las CAR- T académicas, como la de Barcelona (ver recuadro), y en eso estamos colaborando con la Fundación Pérez Scremini. Son terapias que si se hacen de forma académica el costo, siendo caro porque es una tecnología compleja, no es tan grande como en la terapia comercial.

-¿Cómo resumiría hasta el momento la aplicación de las CAR-T?
-Hay que destacar lo importante que sería tener esta terapia en todo el mundo. Es eficaz, aunque desgraciadamente no para todos. Lo ideal sería que pudiera llegar a todos los pacientes a nivel mundial porque es una necesidad no cubierta en quienes no tienen otra alternativa curativa. Me consta que se está trabajando desde muchos países en Latinoamérica para intentar desarrollar CAR-T académicas; creo que es una iniciativa que se debe de apoyar. Sería muy importante para equiparar y que no haya tantas diferencias entre regiones.