ENTREVISTA

"Cáncer de páncreas en particular y tumores del tubo digestivo en general, además del cuidado del paciente con cáncer en general. Esa es mi especialidad y también mi pasión durante los últimos 30 años”. Palabras del cirujano Juan Pablo Arnoletti, que se fue de Uruguay en 1993 y terminó de hacer su formación en los Estados Unidos. Hoy se desempeña como Director de Cirugía Oncológica del Orlando Health Cancer Institute, en Florida, siendo reconocido desde 2012 como uno de los mejores médicos de Estados Unidos por la revista Orlando Magazine.

De visita en Montevideo dialogó con El País sobre una enfermedad que ha evolucionado mucho en diagnóstico y tratamiento desde que él se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.

-¿En qué se han basado esos avances?
-Creo que en tres premisas fundamentales. Una es la prevención y el cambio de los hábitos de la población a medida que aumenta el conocimiento de las causas de la enfermedad. Hay un número significativo de cáncer que sucede por mutaciones espontáneas difíciles de prevenir, pero también hay factores de comportamiento y socioeconómicos muy importantes que aumentan la incidencia de cáncer como el tabaquismo, el consumo de alcohol y la alimentación. Son cosas a tener en cuenta cuando aparece el sentido fatalista de “si me toca, me toca y no hay nada que uno pueda hacer”. Nosotros creemos que no es así, que hay cuestiones del estilo de vida que se pueden modificar. El otro pilar son las modalidades de diagnóstico precoz. Cada vez adquiere más relevancia la biopsia líquida, que es el análisis de células tumorales que circulan en la sangre y del ADN circulatorio, algo que hasta hace no mucho tiempo parecía de ciencia ficción. Y el tercer pilar son las nuevas modalidades de tratamiento, como la inmunoterapia y la terapia molecular dirigida, o sea la terapia individualizada al paciente y al tumor. Ya no es tratar los tumores en bloque, sino tratarlos de acuerdo a su perfil molecular.

-¿Eso marca un cambio en la atención?
-El tratamiento del cáncer hoy en día nunca es individual, siempre es basado en un equipo multidisciplinario y ajustado a la realidad del paciente. Muchas veces hablamos de tratamiento cuando en realidad se trata de cuidado del paciente. No tratamos tumores, cuidamos pacientes. Creo que eso es muy importante porque cada paciente es único en su realidad individual, familiar, social. Entonces lo que para un paciente puede servir, quizás para otro no tanto. Además, la atención cada vez se va subespecializando más, con gastroenterólogos, radiólogos, especialistas en genética y nutricionistas más orientados a atender a un subgrupo de pacientes. Yo siempre insisto en el aspecto humano de la medicina y de la oncología en particular y en el profesionalismo de los médicos en el tratamiento de los pacientes con cáncer, que para mí se basa en la excelencia, en la integridad y en la compasión. Por eso siempre les digo a los estudiantes que nuestra especialidad es un estilo de vida.

-¿Cómo es hoy la situación del cáncer de páncreas?
-Es una enfermedad difícil de tratar hasta hoy en día. Muchos de los avances que se han dado en otro tipo de tumores, como el cáncer de pulmón o el melanoma, desafortunadamente en el cáncer de páncreas todavía no han demostrado una efectividad similar. El cáncer de páncreas es un tumor inmunorresistente y la inmunoterapia, hasta ahora, no ha demostrado ser efectiva en él. En general, los tumores que se diagnostican son los que han causado síntomas y, casi que por definición, cuando causan síntomas son más avanzados. De modo que solo una minoría de los pacientes que vemos son candidatos para la cirugía con intención curativa. Sí se ha avanzado en las modalidades terapéuticas. Hay ensayos clínicos, combinación de drogas y modalidades de tratamiento que tratan de volverlos más inmunosensibles, o sea que intentan activar el sistema inmune. Nosotros hemos investigado y estudiado muchos aspectos de la biología del cáncer de páncreas y yo creo que el futuro es promisorio. En Uruguay hay más de 700 casos por año y en Estados Unidos más de 50 mil casos. Es una causa significativa de mortalidad por cáncer. Para el año 2030 en Estados Unidos se cree que el cáncer de páncreas va a seguir siendo la segunda causa de mortalidad por cáncer; la primera es el cáncer de pulmón. En Uruguay el tumor más frecuente es el cáncer de mama, después el cáncer de pulmón; pero por supuesto el cáncer de páncreas tiene una incidencia significativa. Sabemos que los mejores resultados se obtienen cuando los pacientes son tratados por un equipo dedicado a ese tipo de tumor.

-¿Hay cura?
-Siempre hay una opción curativa. Hay una frase que a nosotros no nos gusta y no creemos que sea cierta que es “no hay nada para hacer”. Creemos, con fundamento científico, que siempre hay algo que podemos hacer por el paciente y su familia. Todos los pacientes precisan tener la paz espiritual de que reciben el mejor tratamiento disponible por un equipo especializado. Y aún en casos más avanzados creo que siempre hay intervenciones que pueden resultar efectivas y mejorar la calidad de vida y en algunos casos pueden curar a esos pacientes. Entonces nuestro rol es el de restablecer o devolver la esperanza, con una evaluación por supuesto realista, pero a la vez dando la tranquilidad de que se ofrecen las últimas técnicas de tratamiento.

-¿Hay que ser un poco psicólogo también?
?-Sin duda y más que nada humano. El cáncer, en algunos sentidos, es un gran nivelador porque la experiencia humana es muy similar en todos, pero por supuesto también esa experiencia puede ser muy diferente. Hay grandes desigualdades en el acceso al sistema de salud en el tratamiento y en los medios con los que cuenta cada paciente que no se pueden separar de su realidad socioeconómica y cultural. Eso en Estados Unidos es muy aparente, yo creo que acá también. No todo el mundo tiene los mismos recursos y el mismo apoyo para enfrentar una enfermedad que muchas veces es grave y plantea un enorme desafío para el paciente y la familia. La comunicación es uno de los aspectos en los que ponemos más énfasis. Nosotros muchas veces tenemos que dar malas noticias, transmitir esperanza pero a la vez realismo y ese balance a veces es difícil. Por supuesto que el centro es el paciente, pero también son las expectativas, temores o ansiedades de toda la familia y todo lo que implica enfrentar una enfermedad crónica como el cáncer. Por eso creo que ahora en la formación de los médicos la comunicación es un aspecto en el que se insiste mucho, ya no dejándola librada al azar sino dando técnicas, enfoques y maneras prácticas de comunicarse con los pacientes y su familia.

-¿Cómo se llega al diagnóstico precoz en el cáncer de páncreas?
-Hay modalidades de imagen, la tomografía y la resonancia nuclear magnética. El ultrasonido endoscópico, que se utiliza para hacer biopsias y para establecer el diagnóstico, a veces para colocar stent y para aliviar la ictericia que estos tumores puedan causar. Pero en general, cuando estos tumores son visibles en estudios imagenológicos ya son más avanzados. El futuro parece ser el diagnóstico a través de la biopsia líquida, que todavía está en su etapa de desarrollo, pero cada vez hay más avances. Todavía no tenemos un estudio eficaz de screening, es decir, estudiar a toda la población de riesgo y tener un estudio confiable, que sea aplicable y que tenga un costo razonable para detectar a estos tumores en estadíos tempranos. En nuestro propio laboratorio en Estados Unidos durante un tiempo hemos estudiado células tumorales circulantes para intentar detectarlos antes de que sean visibles en las imágenes.

-¿Cuál es la población de riesgo para el cáncer de páncreas?
-El principal factor de riesgo del cáncer de páncreas es el tabaquismo, como en tantos otros tumores. También la obesidad aumenta el riesgo. La diabetes tiene una relación compleja, a veces es el resultado de la enfermedad; otras veces, en la medida que está asociada a la obesidad, parece contribuir. En la minoría de los casos, 10% o menos, hay un factor hereditario claro. En la mayoría de los tumores que consideramos esporádicos, en los que no hay un factor de riesgo claro, a veces suceden mutaciones espontáneas que causan la enfermedad.
Muchas veces el cáncer de páncreas afecta a pacientes de edad avanzada; no siempre vemos pacientes jóvenes, de 30 o 40 años. Hay una serie de tumores pancreáticos adicionales, algunos benignos, otros premalignos, pero francamente malignos, en los cuales muchas veces falta conocimiento porque son menos frecuentes. Son más de la especialidad, de ahí la importancia de consultar con especialistas que vean este tipo de tumores con frecuencia. En cuanto a la atención, uno de los principales determinantes de la calidad de atención es el volumen y experiencia del equipo que brinda ese cuidado.

-¿Cómo está el Uruguay a nivel médico?
-Creo que acá hay una gran inquietud de los médicos por conocer, por salir, por informarse, por colaborar, y eso es muy bueno. Ha ido cambiando. Yo tengo contacto con grupos de médicos del interior del país con los cuales nos comunicamos casi que todas las semanas y debatimos pacientes en conjunto. Un aspecto positivo de la pandemia ha sido popularizar el contacto a través del Zoom y de la teleconferencia, que antes no eran tan frecuentes. Creo que eso ayuda a los pacientes.

-¿Cuál sería su mensaje luego de tantos años de experiencia y a la luz de los últimos avances?
-Hay que promover el conocimiento de los pacientes, la esperanza del diagnóstico de cáncer de páncreas o de cualquier otro tipo. No pensar que no hay nada para hacer. El fatalismo con el que muchas veces se asocia a esta enfermedad, el estigma, hay que seguir removiéndolo y confiar en un equipo con representación de todas las especialidades para optimizar el tratamiento. Yo creo que es importante que los pacientes y sus familias se animen a buscar respuestas, a preguntar, a averiguar, porque hay muchos avances y se trata siempre de restablecer o devolver la esperanza.

-¿Está en sus planes volver al Uruguay?
-Siempre tuve esa ilusión, pero se fue pasando el tiempo y las distintas circunstancias. Han pasado 30 años y seguimos allá con mi familia. Pero vengo con frecuencia. Además, me mantengo en un contacto muy estrecho con los cirujanos, con los oncólogos, con los gastroenterólogos de acá. También los he recibido en el hospital, algunos por unos días, otros por varias semanas o meses. Esa experiencia es muy gratificante tanto para ellos como para mí porque establece conexiones y relaciones que después se mantienen de por vida.